近日来自美国乔治城大学医学院的医学生 Cotter 和几位医生在 JAMA Dermatol 的 Clinicopathological Challenge 版块刊文，报道一例大小达 8×1 cm 的新生儿头皮溃疡病例，一起来学习。
病例介绍
患儿 2 周龄，因头皮皮疹就诊。患儿为足月产，出生体重 3.13 Kg，头围 31 cm，Apgar 评分 9 分（共 9 分），母乳喂养。患儿母亲为初产妇，无妊娠并发症。分娩时胎儿为枕后位且胎头部分着冠超过 24 小时，随后因产程无进展接受紧急剖宫产。
患儿出生后头顶明显延长，新生儿 ICU 诊断为头颅血肿（cephalohematoma）。患儿 5 日龄时血清总胆红素和结合胆红素分别为 20.5 mg/dL 和 0.3 mg/dL，与住院光疗治疗，出院体重为 2.95 Kg。
查体示患儿神志清醒，巩膜黄染，顶部头皮均匀、潮湿、质软而肿胀，范围超过缝线，诊断符合产瘤（caput succedaneum）。右枕部可见簇状头发及浆液血性厚痂附着于头皮（图 1）。揭除厚痂，下方为横向延伸的战壕状线性溃疡，大小为 8×1 cm，无渗液，无触痛（图 2）。
图 1 枕部头皮浆液血性结痂
图 2 揭除痂屑后的战壕状线性溃疡
取伤口标本进行细菌培养，同时经验性静滴盐酸克林霉素。皮损痂屑行组织病理，结果示坏死组织伴脓肿形成（图 3）。随后细菌培养结果为阴性。
图 3 坏死组织伴脓肿形成（HE 染色，×10）
最终根据临床及检查资料诊断为压力性坏死。
病例学习
患儿诊断为压力性坏死，英文称之为 pressure necrosis 或 halo scalp ring，常因胎儿最大头径长期处于初孕宫颈部位的近环形压力之下而形成。此病是一种良性病变，最常见于初产妇，特别是产程延长或产程不进展者。
压力性坏死通常归为产瘤的后遗症。产瘤又称先锋头或头皮水肿，表现为头部瘤样隆起，这是由于经产道分娩时新生儿头皮循环受压，血管通透性改变及淋巴回流受阻引起的皮下水肿，多发生在头先露部位，出生时即可发现。临床可见的浆液血性液体位于头皮和骨膜之间，因分娩时宫颈的止血带样机械作用所致。
在不少情况下，压力性坏死区可能感染皮肤正常菌群，尤其是金黄色葡萄球菌和链球菌。此时应行标本微生物培养并使用抗生素，同时进行常规伤口护理和换药。
压力性坏死通常随着重新表皮化和头发再生（若毛囊为受损）而消失。若压力长时间出现且强度足够大，皮肤会遭受严重缺血和坏死，引起线状溃疡及围产期瘢痕性脱发。
需要注意的是，压力性坏死与头颅血肿无关，后者特征表现为骨膜下血肿形成。头颅血肿创伤部位很深，不损伤表皮、真皮或皮肤附属器。上述鉴别要点很重要，因为头颅血肿可能出现其他众多并发症，包括颅骨骨折、骨膜下钙化、感染、渗血性贫血、严重高胆红素血症等。相反，产瘤是相对良性的疾病，压力性坏死仅为产瘤极个别后遗症之一。
此外，压力性坏死需要与先天性皮肤发育不全、新生儿B组链球菌感染相关蜂窝织炎及脓肿、大疱性表皮松解症等鉴别。先天性皮肤发育不全特点是边界清楚的非炎症性皮损，好发于头皮，最常表现为头顶浅溃疡性损害。蜂窝织炎和脓肿常伴红、热、痛等感染和炎症表现。大疱性表皮松解症由一组疾病构成，表现为易脆的机械性大疱，位于真表皮交界或其临近部位，此病不产生皮肤深层溃疡。
针对本例患儿的后续治疗，皮肤科建议停用抗生素，局部使用棉签沾湿生理盐水后擦拭创面。整形外科同意上述处理建议，拟皮损二期愈合。Cotter 等推测患儿高胆红素血症和新生儿黄疸是由产瘤内部的外渗性血液溶血所致。5 周后随访，枕部后方头皮仅轻度水肿，符合产瘤消退表现。此前溃疡部位愈后见 3~4 cm 线状萎缩性斑块，头发密度降低，毛囊开口数目减少。
