黄褐斑是一种皮肤科常见的获得性色素沉着性疾病，尤其在女性及有色皮肤人群中常见。黄褐斑在男性中发病率低，因此常被人们忽略。在皮肤科日常门诊中，偶然会有男性黄褐斑患者就诊，了解男性特有的黄褐斑临床特征将有助于对疾病的诊断及治疗。
近期，来自印度毛拉纳阿扎德医学院皮肤科 Sarkar 教授对男性黄褐斑的病因、临床特征及治疗进行了回顾，刊文于 J Clin Aesthet Dermatol 杂志。同时，本文结合相关文献进一步总结了黄褐斑的诊断与治疗。下面我们来一起学习：
病因学与流行病学
全球黄褐斑患病率因种族、皮肤类型、日照强度等因素而异。西班牙裔、亚洲裔及非洲裔美国人的发病率高于高加索人，黄褐斑在 Fitzpatrick 皮肤分型中 IV、V 和 VI 型的个体更常见。研究表明黄褐斑在女性中患病率明显高于男性。巴西、新加坡的研究数据显示，黄褐斑患病率在男女中差异分别高达 39:114、21:115。男性黄褐斑同样易发生于有色人种中。
本病的确切病因尚不清楚，一般认为与遗传易感性、紫外线照射、内分泌因素（口服避孕药、妊娠、绝经）关系密切。此外，可能还与化妆品、光敏性药物、食品、甲状腺疾病、肝病、卵巢肿瘤及精神紧张等因素相关。黄褐斑是遗传易感性与复杂环境因素共同作用所引起的。
在黄褐斑致病因素方面，男女之间略有差异。妊娠（45.3%）是女性黄褐斑的首要致病因素，芥子油（31.4%）作为一种光敏剂，大量涂抹也可促进黄褐斑发生，其次为日照（23.9%）、家族史（20.1%）、慢性疾病，如伤寒、甲状腺疾病、炎症性肠病（20.1%）、口服避孕药（19.4%）、苯妥英钠（1.3%）。在男性患者中，日照（48.8%）是黄褐斑的首要致病因素，其次为芥子油（43.9%）、家族史（39. 0%）、慢性疾病（22.2%）、苯妥英钠（7.3%）。
临床特征
男性黄褐斑的临床表现类似于女性。男女平均发病年龄分别为 33.5 岁和 31.5 岁。典型的黄褐斑好发在前额、颧骨突出部位、眶周及上唇等日光暴露区域，呈对称分布、边缘不规则的黄褐或深褐色色素沉着斑疹及斑片。
本病在临床上根据皮损部位可分型为面中型（图 1）、颧骨型（图 2）及下颌型。在女性患者中，面中型最多见（面中型 51.0%、颧骨型 24.5%、下颌型 24.5%）。而在男性患者中，则以颧骨型最多见，其次为面中型（颧骨型 61%、面中型 29.3%、下颌型 9.7%）。
图 1 男性面中型黄褐斑（皮损对称分布在前额、颊部、鼻部、上唇及下颏）
图 2 男性颧骨型黄褐斑（皮损对称分布在颊部及鼻部）
组织病理
依据色素深度可将黄褐斑分为以下 3 种组织病理类型（表 1）。印度一项研究显示，男性黄褐斑皮损处组织病理学特征与女性相似，二者均以表皮型最常见，次常见为混合型，其它病理改变还包括日光弹性纤维变性、表皮突变平及慢性炎症浸润等。
诊断
根据病史、好发部位、皮损形态及组织病理学特征可诊断黄褐斑。新兴的皮肤镜检查是一种非侵入式诊断工具，可放大皮损表面细微特征，还可显示部分深层皮肤结构。以下为不同病理类型黄褐斑的皮肤镜下视野（图 3～5）：
图 3 皮肤镜检查——表皮型
图 4 皮肤镜检查——真皮型
图 5 皮肤镜检查——混合型
男性黄褐斑的鉴别诊断包括颧部褐青色痣、雀斑、炎症后色素沉着、色素性接触性皮炎、色素性扁平苔藓、摩擦性黑变病、黑棘皮病等。有时太田痣、日光黑子及贝克痣对称发生时可能与黄褐斑混淆，应注意鉴别。
治疗
有关治疗男性黄褐斑的文献很少。大多数黄褐斑治疗指南都是基于对女性患者的研究。对男性患者的管理建议与女性类似。
1. 防晒
防晒是黄褐斑治疗中最重要的部分，无论是改善现状还是预防复发。应鼓励男性患者使用 SPF ≥ 15 的广谱防晒霜（UVA 和 UVB），以及使用防晒衣等物品。
2. 外用药物
许多外用药物用于治疗黄褐斑。这些药物可抑制酪氨酸酶活性（氢醌、曲酸、壬二酸、熊果苷、甘草提取物、桑葚、熊莓）或防止黑素小体转运到角质形成细胞（烟酸、烟酰胺、大豆和维 A 酸）或加快表皮细胞更新，减少表皮细胞获得黑素的时间（α-羟酸、β-羟酸、维 A 酸）。
氢醌（HQ）和三联乳膏（HQ +维 A 酸 [RA] +皮质类固醇 [CS]）仍是治疗的金标准，随后也相继出现了二联疗法（HQ + RA、CS + RA、HQ + CS）。
外用糖皮质激素可能抑制黑素细胞的生物合成和分泌功能，目前其治疗机制尚未完全阐明。三联乳膏局部疗法是黄褐斑的一线治疗。单一疗法和二联疗法疗效较低、起效较慢，对于无法接受三联疗法或对其中成分过敏的患者可建议使用。
3. 化学剥脱剂
不同种类剥脱剂可用于改善和清除黄褐斑，包括果酸、三氯乙酸、Jessner 溶液、乳酸、水杨酸、维 A 酸。对于深色皮肤的黄褐斑患者外用化学剥脱剂时，应谨慎使用，用浅表剥脱剂能避免发生炎症后色素沉着。
4. 口服氨甲环酸
氨甲环酸（TA，又名凝血酸）为赖氨酸的合成衍生物，通过阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点而发挥抗纤维蛋白溶解作用，已作为一种抗纤溶止血药物而被广泛应用。TA 治疗黄褐斑是一种超说明书的用法，大量临床试验证明，其疗效确切。
2016 年新加坡皮肤中心回顾性分析了 561 名亚洲黄褐斑患者（女性 513 人，男性 48 人；难治性黄褐斑 533 例）口服 TA（250 mg bid）的疗效。数据显示，经治疗，503 人（89.7%）有所改善，且药物见效时间中位数为 2 个月（0.8～6 个月），56 人（10.0%）无效，2 人（0.4%）恶化。停药 7 个月后，复发率为 27.2%。药物不良反应发生率为 7.1%，且多为短暂性，仅 1 名遗传性蛋白 S 缺乏症患者治疗中发生深静脉血栓形成。
男性黄褐斑患者口服 TA 治疗效果如下（图 6）：
图 6 一名难治性亚洲男性黄褐斑患者治疗前后对比 A）TA 治疗前；B）TA 治疗后 2 个月
5. 激光治疗
用于治疗黄褐斑的激光/强脉冲光设备包括：Q 开关 Nd：YAG（1064,532nm）、Q 开关红宝石（694nm）、Q 开关翠绿宝石（755nm）、铒：YAG 激光、1550nm 掺铒点阵激光和强脉冲光。其中，非剥脱式 1550nm 掺铒点阵激光因不良反应风险低、停工期短的优点，已被美国 FDA 批准用于治疗黄褐斑。
由于黄褐斑皮损处黑素细胞高度活跃，色素靶激光所致的亚致死损伤能增加黑素细胞中黑素生成，造成色素沉着。因此，激光或强脉冲光在使用时需谨慎，尤其在治疗深肤色的患者时。基于激光或强脉冲光治疗的安全性、有效性在文献中未达到共识，因此，它们不被视为任何性别黄褐斑患者的一线治疗。只有当患者经过至少 3 个月的外用药物治疗无效或化学剥脱无反应时，才考虑使用。
小结
遗传易感性的个体加上日照等环境因素影响常促发黄褐斑的发病。除了女性更常见的激素因素外，男性黄褐斑的发病机制与女性相似。由于男性黄褐斑的低发病率，目前对男性黄褐斑的研究很少。开展更多针对男性黄褐斑人群的研究将有助于人们更好的认识该病的发病机制，同时可进一步指导临床诊断和治疗。
参考文献
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