临床硬知识:儿童如何选激素类药膏?

2018-07-16 20:30 来源:丁香园 作者:Dr.liao
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糖皮质激素(简称激素)外用制剂已被使用超过半个世纪,可用于治疗各年龄组的多种炎症性皮肤疾病。然而,小儿是一类特殊人群,由于皮肤屏障功能发育不全、药物经皮吸收率高,即使少量的有效激素也可能引发局部和全身副作用。因此,皮肤科医生必须意识到这种特殊情况,激素外用在小儿人群中也必须慎重而行。

小儿外用激素的副作用

长期使用低效力激素,由于药物不稳定,可能会引起过敏性接触性皮炎。激素可造成皮肤萎缩,产生不可逆性萎缩纹(见图 1)。在较大的儿童和青少年中,激素可能导致或加重痤疮(见图 2)、口周皮炎和玫瑰痤疮样皮疹。长期使用可能出现局部多毛症(见图 3)和可逆性色素减退(见图 4)。

激素可使真菌感染加重,皮损失去典型表现,称难辨认癣(见图 5)。婴幼儿肉芽肿性臀水肿是一种罕见的并发症,由于长期使用含氟皮质激素治疗尿布皮炎诱发。长期使用激素滴眼液可引发继发性开角型青光眼。类固醇依赖表现为局部红斑、烧灼感和刺痛,且伴有停用后反跳现象。

过量激素吸收可引起全身副作用,包括下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制、医源性库欣综合征、发育迟缓、股骨头缺血性坏死,甚至可导致播散性巨细胞病毒感染而使婴儿死亡。

研究显示,医源性库欣综合征在小儿中的发生率多于成人,且导致小儿医源性库欣综合征最常见的激素种类为 0.05% 丙酸氯倍他索和倍他米松,平均使用持续时间为 1~17 个月,HPA 轴恢复期需 3.49 个月。在使用丙酸氯倍他索后,2 例婴儿出现了播散性巨细胞病毒感染。

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图 1 外用激素所致皮肤萎缩纹

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图 2 面部红斑及痤疮样疹(类固醇痤疮)

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图 3 外用激素所致局部多毛症

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图 4 念珠菌性尿布皮炎外用激素后引起炎症性色素减退

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图 5 面部难辨认癣

小儿应如何外用激素?

临床上激素外用制剂种类多样。有关外用糖皮质激素的效能分级方法,各国之间略有不同。目前以美国的「常用外用糖皮质激素效能分级 (七级)」最为全面细化(见表 1):

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为小儿选择激素外用制剂应考虑皮肤病类型、年龄、应用部位、激素效力、使用频率和持续时间等相关因素。下表列出了部分常用激素外用制剂的建议适用年龄(见表 2):

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弱效激素适用于皮肤薄而敏感的部位,如面部、眼睑、尿布区以及腋窝、腹股沟等皱褶部位皮肤。中效激素用于各种皮炎,如特应性皮炎、接触性皮炎,以及其他疾病如白癜风、多形性日光疹和盘状红斑狼疮等。高效激素用于银屑病、扁平苔藓、结节性痒疹、淀粉样变苔藓等疾病。

有时为了增加激素在肥厚皮损区的渗透率,可采用封包疗法。值得注意的是,由于尿布区皮肤薄嫩以及特殊的封闭环境使药物更易吸收,需谨慎防止副作用发生。渗透率也与激素用量相关,建议用指尖单位(FTU)来指导外用激素剂量是否适当,可有效防止激素使用过量和副作用的发生。

激素可能会掩盖病情而不利于诊断,因此在诊断未明确时不应使用。如皮肤真菌感染未明确时滥用激素治疗可导致成人出现真菌抵抗,并且也为小儿提供了复发性真菌感染的来源。即使诊断明确,且激素的使用是必要的,也应该选用能有效控制疾病的最弱效激素制剂。控制病情后宜尽早撤回激素,并将其替换为其他药物,如润肤剂、钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司)等。

结语

使用和滥用激素外用制剂是同一枚硬币的两面。与成人相比,小儿更容易出现激素副作用。因此,家长严格遵守皮肤科医生的医嘱很重要。此外,皮肤科医生、药剂师及相关从业人员也应谨慎防止激素滥用情况,尽可能地合理使用激素。

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编辑: 费杨虹虹

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