CSD 2018 | 沈柱教授: 引起手足干性坏疽的皮肤病解析

2018-07-17 16:13 来源:丁香园 作者:
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坏疽指的是组织坏死后因继发腐败菌感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊颜色和形态改变,包括干性坏疽、湿性坏疽和气性坏疽三种类型。干性坏疽好发于手足末端,多继发于动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾病,临床表现为病变部位干枯皱缩呈黑褐色,与周围组织间有明显分界线。

手足是人体重要的器官之一,手足坏疽的发生势必严重影响患者的生活及生产。在 2018 年中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨第五届东亚皮肤科学术大会上,四川省医学科学院、四川省人民医院皮肤病性病研究所沈柱医生通过一组病例展示,对可引起肢端干性坏疽的皮肤病全方位解析,再次加深临床医生对该病的认识。

病例一

患者 52 岁,男,因「右手红斑、水疱伴疼痛 3 天,手指坏死 1 天」入院,患者在农作期间用右手(戴棉线手套)拧开 40% 氢氟酸瓶盖,数小时后手指末端出现红斑、坏死,疼痛明显。至当地医院就诊,予「阿司匹林、糖皮质激素」等治疗后无明显好转,辅助检查示中性粒细胞比值偏高,血钙水平轻度降低,余检查未见明显异常。这是一例典型的氢氟酸烧伤引起手指坏疽。因为「氟离子」的存在,氢氟酸烧表现往往不同于普通的酸烧伤:氟离子渗透力强,与组织的钙离子、镁离子结合,造成细胞局部离子环境失调;另一方面,氟离子可与血红蛋白结合,抑制琥珀酸脱氢酶活性,影响呼吸链,使组织坏死加重。该病早期易误诊或漏诊,其常规治疗包括及时大量清水冲洗,局部予葡萄糖酸钙湿敷,必要时行外科清创,尽可能减少组织内氟离子的含量。国外曾有氢氟酸烧伤致死的案例,因此烧伤面积大时应予心电监护,避免重大伤亡发生。

病例二

一婴儿在输液过程中药物外渗导致右手坏疽,这在临床较为少见。当高渗性药物、抗肿瘤药及血管活性药等在静脉输液过程中药物没有进入到静脉管腔,而进入血管以外的周围组织,就可能发生局部组织坏死。

自身免疫性疾病如抗磷脂综合征(APS)也可引起手指坏疽,在临床中我们应该重视。除此之外,不常见的病因还有肿瘤相关因素引起指端坏疽,其中腺癌占 41%,血液系统肿瘤占 19%。副肿瘤性坏疽主要通过局部的因素(血管内损伤、小血管痉挛、微血管受压等)、血液高粘度、肿瘤促凝因子、抗凝/纤溶系统障碍及副肿瘤性血管炎等方面导致疾病发生。

病例三

患者男,58 岁,确诊前列腺癌 6 个月后出现手足坏死伴剧烈疼痛,经激素、钙离子阻滞剂及低分子肝素治疗后效果欠佳,因病情进展迅速,最终行坏疽部位截肢治疗。

病毒、细菌等感染引起的指端坏疽在临床上相对常见,国外曾报道一例 6 岁的男孩在水痘起病 10 天后出现躯干、四肢大面积的瘀斑、坏死,引起爆发性紫癜和手足坏疽。治疗上予以阿昔洛韦、肝素、抗生素、糖皮质激素及新鲜冰冻血浆后病情逐渐缓解,但因手足坏死过于严重,最后仍需截肢。

2007 年临床皮肤科杂志报道了一例植物光皮炎引起肢端坏疽,患者起病前进食了蒲公英等野菜,在烈日下劳作暴晒 2 小时后,颜面及双手等曝光部位出现红斑、水肿、溃破及结痂,手指远端缺血坏死,予糖皮质激素及血管扩张剂等治疗后病情好转。因此,对于严重的植物光皮炎需要引起临床医生重视,避免病情延误导致严重并发症发生。

蜱虫叮咬一般不会出现肢端坏疽,但如果蜱虫叮咬的区域位于侧枝循环较少的四肢远端时,引起血栓风险升高,容易导致肢端局部坏死,需要提高警惕。糖尿病性缺血性坏疽并不少见,该病好发生于中老年男性患者,多累及单侧下肢,表现为间歇性跛行和夜间静息痛。除此以外,终末肾病需长期血液透析的患者,因长期肾静脉造瘘引起肢体远端侧枝循环减少或返流如动静脉瘘,也会引起肢端缺血坏死。

小结

肢端坏疽在临床上并不少见,该病常继发于血管炎性疾病、自身免疫性疾病、副肿瘤性疾病、感染性疾病及接触药物或毒物等疾患。当医生遇到高风险的患者需保持高度警觉性,早诊断,早治疗,积极控制引起肢端坏疽的相关因素。避免贻误病情,错过最佳治疗时间,造成患者截肢、终身残疾的状况。

编辑: 张宇萱

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