肉毒毒素在面颈部除皱领域广泛应用。在过去的 10 年（2008 年以来）里， 肉毒素的疗效和安全性已不断被各医疗团队评估。面对肉毒素治疗中不断出现的新情况，在本研究中，意大利的 9 位临床医师根据他们的临床经验，提出了专家共识，发表于 2018 年的 J Cosmet Dermatol 杂志上。
注射肉毒素的准备
将 50U 的 A 型肉毒素溶解于 1.25 mL 无菌生理盐水中（每 0.1 mL 溶液含 4U 的肉毒素）。推荐注射针头规格 30 G（30-gauge），对应外径为 0.31 mm。
1. 眉间纹
眉间纹治疗的靶肌肉主要包括皱眉肌、降眉间肌和降眉肌，常规采用 5 点注射（图 1）。对于降眉间肌和皱眉肌的内侧头，A 型肉毒素的推荐剂量为 4U。对于皱眉肌的外侧头，推荐剂量为 2～4U。
对于降眉间肌的注射，使用 30 G 针头时，注射深度为针头长度一半，与皮肤表面呈 60°～90°角度进针。对于皱眉肌内侧肌肉，注射深度为针头全长，角度约 60°～90°，而对于皱眉肌外侧肌肉，注射深度仅为针头长度的 1/3（这与靶肌肉在皮下深度相关）。
图 1 眉间纹的肉毒素进针位点示意图
2. 鱼尾纹
眼轮匝肌外侧肌肉反复活动是产生鱼尾纹主要原因，因此鱼尾纹肉毒素治疗的靶向肌肉主要针对眼轮匝肌。鱼尾纹常规采用 3 点注射（图 2）。应用 30 G 规格针头时，注射深度约为针尖水平，呈 30°角由内向外的方向注射（远离眼眶方向）。
3 个点总的剂量约为 12～24U，视求美者皱纹深浅定量。再次强调，该处的皮肤非常薄，仅针尖的深度即可作用到皮下的眼轮匝肌。
图 2 鱼尾纹的肉毒素进针位点示意图
3. 额纹
额肌是肉毒素治疗额纹时的主要目标。对于额肌，应用 30 G 针头时，应呈 45°～60°角注射，注射深度不宜超过针头的 1/3。额肌注射总量推荐在 6～12U。更大的剂量容易造成上睑下垂，是额肌注射时较为严重的并发症。为了避免该并发症，额肌注射时应在眉部水平 2 cm 以上，并根据患者情况使用合适剂量。
图 3 额纹的肉毒素进针位点示意图
额肌肉毒素治疗后并发症可能还包括眉部轻度不对称。遇到这种情况，可以用低剂量（0.5～1U）肉毒素来矫正。
4. 眉部提升
在上述的眉间纹注射和鱼尾纹注射时，其实已经部分能影响眉部的相对位置。因此，对于眉部还有额外要求的女性，可以针对眉外侧进行提升。共识推荐剂量为 2U（图 4）。注射要点同鱼尾纹治疗操作，主要就是皮下浅部注射。
图 4 眉部提升的肉毒素进针位点示意图
5. 下眼轮匝肌肥厚
下睑眼轮匝肌肥厚是指在下眼睑睫毛下部分眼轮匝肌的肌肉轮过于臃肿。然而对于求美者应该告知，下睑部注射肉毒素并不会对下睑皮肤细纹有多大改善。
对于下睑眼轮匝肌肥厚，肉毒素推荐剂量为每侧 0.5～1U（图 5），距离下眼睑缘 3 mm 以下，瞳孔中线外侧，从外侧向内侧方向，以 30°角进针，真皮内的深度注射。
图 5 下眼轮匝肌肥厚的肉毒素进针位点示意图
6. 鼻纹
鼻肌的反复收缩导致鼻纹的产生。对于该处，肉毒素治疗剂量为每侧 2U，呈 45°角注射，进针深度为针尖水平（图 6）。
图 6 鼻纹的肉毒素进针位点示意图
7. 露龈笑
该部分共识由于专家意见未完全统一，共识程度由「推荐」降为「建议」。提上唇鼻翼肌是治疗露龈笑的主要靶肌肉（图 7）。建议剂量为每注射点 2U，进针深度为 30 G 针头一半。进针范围应该在鼻基底 1 cm 以上，鼻翼的 3～4 mm 以外。
图 7 露龈笑的肉毒素进针位点示意图
8. 咬肌肥大
咬肌肥大治疗常采用 3～5 点注射法，总推荐剂量为 12～25U 每侧，视患者咬肌大小情况而定（图 8）。应用 30 G 针头时，90°垂直进针，直至下颌骨后，后退 1～2 mm。
图 8 咬肌肥大的肉毒素进针位点示意图
9. 口周纹
对于治疗口周纹，常常联合应用透明质酸和肉毒素。在应用肉毒素 7～10 天后，口轮匝肌活动相对减弱，此时再应用透明质酸填充细纹效果良好。应用 A 型肉毒素时，进针应该距离上下唇的唇红-皮肤交界 1 mm 以上，在人中处应距离 5 mm 以上（图 9）。每点注射量在 0.5～1U。
图 9 口皱纹的肉毒素进针位点示意图
10. 木偶纹
降口角肌是治疗木偶纹时的主要靶肌肉。注射深度为 30 G 针头的 1/3，垂直皮肤进针，每侧注射推荐剂量 4U。注射点应该在下颌骨下缘 1 cm 以上（图 10）。
图 10 木偶纹的肉毒素进针位点示意图
11. 颏肌肥大
过于活跃的颏肌将颏部组织上提，显得颏部更平。对于颏肌治疗，推荐剂量为 6～8U（图11）。 分 1 点注射法和两点注射法: 1 点注射法，注射点在颏部正中线，颏部下缘 1 cm 以上； 两点注射法，注射点在水平方向上离颏部正中线 0.5 cm 以上，离颏部边缘 1 cm 以上。
图 11 颏肌的肉毒素进针位点示意图
专家意见和建议
1. 对患者仔细评估
在应用肉毒素之前，以额纹为例，对患者的评估应该包括患者年龄、性别、额部形态、额纹（动态纹和静态纹）的分布以及眉部位置、是否两侧对称等等。注射前的标准照也有利于患者情况的评估以及疗效的评价。
2. 遵循注射操作流程
肉毒素注射点和注射剂量应该在临床经验基础上结合患者具体情况调整。总的注射剂量不宜超过推荐剂量上限。 在注射 5～7 天后，建议医生随访相关患者了解是否有出现并发症。
