精彩图片:梅毒树胶肿

2019-01-15 18:52 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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众所周知,梅毒是皮肤科的模仿大师。其中梅毒树胶肿是较罕见的三期梅毒,很容易误诊,需要高度警惕。本文就报道一则表现为梅毒树胶肿的皮肤三期梅毒,由韩国的 Park 医生等人刊文于近期的 Ann Dermatol,现介绍如下:

病例介绍

患者为 48 岁女性,因面部无痛性溃疡性斑块 2 月就诊。曾在外院用使用抗生素和抗病毒等,治疗失败。患者既往体健,无外伤和皮肤癌病史。

查体可见面部 4×4 cm 的火山口状斑块,伴结痂和渗出(图 1)。

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图1 初诊时临床表现

当时拟诊为坏疽性脓皮病和鳞状细胞癌。

皮肤活检示真皮内弥漫性坏死,大面积肉芽肿性炎症(图 2A),包括大量多核巨细胞(图 2B)和显著淋巴细胞浸润(图 2C)。

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图 2 A. 真皮弥漫性坏死和肉芽肿性炎症;B. 大量多核巨细胞;C. 致密淋巴细胞和浆细胞浸润

快速血浆反应素试验(RPR)阳性,为 1:16, IgM 和 IgG 的荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)均阳性。HIV 检测为阴性。后续检查包括脑脊液分析等,未发现任何内脏受累证据。

直到彼时,患者才提到 20 年前的梅毒未充分治疗。综合上述信息,最终被诊断为梅毒树胶肿(syphilitic gumma)。

治疗上予青霉素 G 240 万单位肌肉注射,治疗后皮损明显改善(图 3)。随后患者失访。

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图 3 3 次青霉素 G 治疗后皮损明显改善

病例学习

几乎 1/3 未经治疗的原发或继发性梅毒患者可出现晚期表现,如皮肤梅毒、神经梅毒或心血管梅毒。其中,皮肤三期梅毒约占 16%。发展为三级梅毒的时间从数月到 35 年不等。另外需要警惕的是,HIV 可能改变梅毒的自然病程和治疗反应,使患者加速进展。

皮肤三期梅毒可分为 2 种亚型。结节溃疡型更常见,表现为浅表、扁平结节或斑块,逐渐生长,形成类似环状肉芽肿的匐行性模式。另一种树胶肿表现为中央穿孔坏死的无痛性、结节性损害,更深、更具破坏性。

组织学上,两种亚型均含大量淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞聚集的肉芽肿。然而,干酪坏死在结节溃疡型皮损中很少见,在树胶肿中广泛存在。由于缺乏活性螺旋体,银染或免疫组化染色对梅毒螺旋体不敏感。

由于皮肤三期梅毒在临床上可模仿许多其他皮肤疾病,其诊断应参考患者病史、组织病理和血清学结果。肌肉注射苄星青霉素 G 后疗效显著也可进一步支持诊断。

当损害累及口腔时,有时很难确定分期,尤其需要鉴别是原发性口腔梅毒。不过原发性口腔梅毒常表现为唇部和舌部的单发性硬下疳,出现于直接接触梅毒患者 1~3 周内。需要注意的是,无论分期如何,FTA-ABS IgM 均可阳性,故 FTA-ABS 不能用于评估分期。

本例患者在 20 年前有梅毒病史,近期没有可疑接触史,这更支持皮肤三期梅毒的诊断。

虽然梅毒的患病率相比过去有下降,但有梅毒病史的患者可能不断出现晚期症状。因此,了解这类不寻常的临床表现有助于正确诊治皮肤三期梅毒。

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编辑: 费杨虹虹

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