众所周知，梅毒是皮肤科的模仿大师。其中梅毒树胶肿是较罕见的三期梅毒，很容易误诊，需要高度警惕。本文就报道一则表现为梅毒树胶肿的皮肤三期梅毒，由韩国的 Park 医生等人刊文于近期的 Ann Dermatol，现介绍如下：
病例介绍
患者为 48 岁女性，因面部无痛性溃疡性斑块 2 月就诊。曾在外院用使用抗生素和抗病毒等，治疗失败。患者既往体健，无外伤和皮肤癌病史。
查体可见面部 4×4 cm 的火山口状斑块，伴结痂和渗出（图 1）。
图1 初诊时临床表现
当时拟诊为坏疽性脓皮病和鳞状细胞癌。
皮肤活检示真皮内弥漫性坏死，大面积肉芽肿性炎症（图 2A），包括大量多核巨细胞（图 2B）和显著淋巴细胞浸润（图 2C）。
图 2 A. 真皮弥漫性坏死和肉芽肿性炎症；B. 大量多核巨细胞；C. 致密淋巴细胞和浆细胞浸润
快速血浆反应素试验（RPR）阳性，为 1：16， IgM 和 IgG 的荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）均阳性。HIV 检测为阴性。后续检查包括脑脊液分析等，未发现任何内脏受累证据。
直到彼时，患者才提到 20 年前的梅毒未充分治疗。综合上述信息，最终被诊断为梅毒树胶肿（syphilitic gumma）。
治疗上予青霉素 G 240 万单位肌肉注射，治疗后皮损明显改善（图 3）。随后患者失访。
图 3 3 次青霉素 G 治疗后皮损明显改善
病例学习
几乎 1/3 未经治疗的原发或继发性梅毒患者可出现晚期表现，如皮肤梅毒、神经梅毒或心血管梅毒。其中，皮肤三期梅毒约占 16%。发展为三级梅毒的时间从数月到 35 年不等。另外需要警惕的是，HIV 可能改变梅毒的自然病程和治疗反应，使患者加速进展。
皮肤三期梅毒可分为 2 种亚型。结节溃疡型更常见，表现为浅表、扁平结节或斑块，逐渐生长，形成类似环状肉芽肿的匐行性模式。另一种树胶肿表现为中央穿孔坏死的无痛性、结节性损害，更深、更具破坏性。
组织学上，两种亚型均含大量淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞聚集的肉芽肿。然而，干酪坏死在结节溃疡型皮损中很少见，在树胶肿中广泛存在。由于缺乏活性螺旋体，银染或免疫组化染色对梅毒螺旋体不敏感。
由于皮肤三期梅毒在临床上可模仿许多其他皮肤疾病，其诊断应参考患者病史、组织病理和血清学结果。肌肉注射苄星青霉素 G 后疗效显著也可进一步支持诊断。
当损害累及口腔时，有时很难确定分期，尤其需要鉴别是原发性口腔梅毒。不过原发性口腔梅毒常表现为唇部和舌部的单发性硬下疳，出现于直接接触梅毒患者 1～3 周内。需要注意的是，无论分期如何，FTA-ABS IgM 均可阳性，故 FTA-ABS 不能用于评估分期。
本例患者在 20 年前有梅毒病史，近期没有可疑接触史，这更支持皮肤三期梅毒的诊断。
虽然梅毒的患病率相比过去有下降，但有梅毒病史的患者可能不断出现晚期症状。因此，了解这类不寻常的临床表现有助于正确诊治皮肤三期梅毒。
