疥疮由疥螨（见图 1）侵染所致，典型疥疮的诊断很直观，但少数患者的表现不典型，包括大疱性、结痂性、结节性、头皮型、隐匿性等难辨认疥疮，可模仿其他非寄生虫性疾病，常导致延误诊断。鉴于本病传染性强，非病因治疗难以痊愈，及时正确地识别相当重要。
图 1 疥螨的镜下观（图片来源：Hengge UR 等，2006）
典型疥疮
典型疥疮的特征性表现为隧道、红丘疹和全身瘙痒（包括未感染的皮肤），以夜间为著。隧道为表皮内长度数毫米的匐行性白线（见图 2），通常位于指缝、腕肘屈侧、生殖器、腋窝、脐、乳头、臀部等处。患者通常出现继发性丘疹、脓疱、水疱和脱皮（见图 3）。
图 2 示表皮上部隧道内的疥螨（图片来源：Hengge UR 等，2006）
图 3 疥疮患者示指的瘙痒性丘疹（A）和胸腹部红色丘疹伴抓痕（B）（图片来源：Hengge UR 等，2006）
瘙痒由皮肤对疥螨及其唾液、虫卵或粪便的迟发型超敏反应所致。因此，症状可侵染后推迟出现最长 3 周，并持续至康复后数天。继发性损害较隧道更显著，尤其当侵染已持续一段时间的情况下。
婴儿疥疮
婴儿疥疮通常累及腋窝、头面部和尿布区，偶可累及掌跖，可表现为水疱、脓疱和结节（见图 4）。部分患儿的结节模仿色素性荨麻疹。卫生条件较差的儿童疥疮可继发 A 组链球菌或金黄色葡萄球菌感染，出现糜烂和黄色结痂，此时应先行处理感染。
图 4 婴儿疥疮的播散性抓痕、结痂和脱屑（图片来源：Hengge UR 等，2006）
3. 结节性疥疮
结节性疥疮为直径 2～20 mm 的结节伴剧痒，好发于男性生殖器、臀部、腹股沟和腋窝（见图 5）。结节为红褐色，不含疥螨，是局部皮肤对疥螨产物的强烈超敏反应所致。在疥疮治疗后可持续数周，部分患者需要注射糖皮质激素治疗。
图 5 腋窝的色素沉着性丘疹（图片来源：Hengge UR 等，2006）
4. 挪威疥
挪威疥又称结痂性疥疮，传染性更强，常见于 HIV 感染、人 T 细胞淋巴瘤病毒-1 感染、器官移植等免疫抑制治疗后或精神发育迟滞的患者，但在 40% 的患者中并无明显的危险因素。
挪威疥表现为银屑病样皮炎伴有不同程度的白色脱屑，肢端为著（见图 6），也可累及头皮、面部、颈部和臀部，还可累及甲下导致甲增厚和甲营养不良。值得注意是，约半数患者未诉明显瘙痒。
图 6 挪威疥的损害包括境界清楚的角化过度性脱屑斑块和结痂，内含成千的疥螨（图片来源：Hengge UR 等，2006）
5. 大疱性疥疮
大疱性疥疮少见，损害形态类似自身免疫性疱病，紧张性水疱最常见于手臂、小腿和躯干，也可全身泛发，少见部位包括生殖器、腹股沟、股部、臀部、颈部和足部。损害不仅在临床上，甚至在组织学上模仿大疱性类天疱疮，表现为表皮下疱伴嗜酸性粒细胞浸润（见图 7）。
图 7 一例 76 岁男性大疱性疥疮表现为瘙痒性水疱和荨麻疹性斑块，类似大疱性类天疱疮，并且组织病理和直接免疫荧光均符合大疱性类天疱疮（图片来源：Cohen PR，2017）
6. 玫瑰糠疹样疥疮
Stiff KM 等报告一例 59 岁男性疥疮患者伴有酒精相关性痴呆，患者的无症状性损害在 3 个月内不断恶化。皮肤检查显示鳞屑性斑块和环状斑块，位于胸腹和背部，形态和分布模仿玫瑰糠疹，部分损害沿皮肤张力线分布（见图 8）。
图 8 背、臀和胁部沿张力线分布的鳞屑性丘疹和斑块（图片来源：Stiff KM 等，2017）
7. 角层下脓疱病样疥疮
Karaca Ş等报告一例 75 岁女性腋窝和躯干部红色环状、匐行性和水疱脓疱性损害、瘙痒性瘢痕和脱屑性丘疹（见图 9），临床上模仿角层下脓疱病，患者身体其他部位还可见脱屑性损害。患者的生化学分析和全血细胞计数正常，皮下镜检发现大量疥螨。
图 9 脓疱疹倾向于融合形成环状和匐行性模式，累及躯干和四肢近端（图片来源：Karaca Ş等，2015）
参考文献
[1] Hengge UR, Currie BJ, Jäger G,et al. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis, 2006, 6(12):769-79.
[2] Cohen PR.Scabies masquerading as bullous pemphigoid: scabies surrepticius. Clin Cosmet Investig Dermatol, 2017, 10:317-324.
[3] Stiff KM, Cohen PR. Scabies Surrepticius: Scabies Masquerading as Pityriasis Rosea. Cureus, 2017, 9(12):e1961.
[4] Karaca Ş, Kelekçi KH, Er O, et al. Scabies Incognito Presenting as a Subcorneal Pustular Dermatosis-like Eruption. Turkiye Parazitol Derg. 2015 Sep;39(3):244-7.
