痤疮瘢痕治疗三十年

2019-12-04 14:15 来源:丁香园 作者:孙实
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在过去的 30 余年,随着技术进步,痤疮瘢痕的治疗也发生了一系列的变化,近期来自美国芝加哥西北大学医学院的 Amy Forman 将自己在痤疮瘢痕治疗中的三十年来的经验进行了总结报道,原文发表在 Am J Clin Dermatol 上。现将主要内容介绍如下:

前言

痤疮瘢痕的治疗需考虑的因素很多,最重要的是瘢痕形态。根据瘢痕形态不同,痤疮疤痕有多种,其中最常见的类型是冰锥形、滚筒形和箱形。瘢痕的严重程度是另一个重要因素。除 Goodman 和 Baron 发明的定量定性分级系统外,严重的瘢痕还可以从瘢痕面积和(或)瘢痕的深度,或瘢痕疙瘩、肥厚性瘢痕或冰锥形瘢痕的数量来判断。

痤疮的发病率很高,11~30 岁人群中有 80% 曾出现痤疮,其中约 40% 会留下瘢痕。

痤疮瘢痕会明显影响患者的生活质量,降低患者的自信心,产生一系列负面影响。根据作者 30 年从医生涯中治疗痤疮瘢痕的经历看,患者生活质量往往在青春期出现痤疮瘢痕即明显下降。因此,作者分享了 30 年来治疗痤疮瘢痕的个人经验。

在上世纪 90 年代中期出现激光之前,最常用的治疗方法是磨皮。由于激光加强了对皮肤损伤的控制,且更易操作,避免了直接的血液接触,故迅速取代了磨皮治疗。同期出现的另一种治疗方法是化学剥脱术,如使用强力的α羟基果酸及三氯醋酸或苯酚酸等恢复皮肤结构的完整性。

CO2 激光

据报道,CO2 激光具有非常好的疗效,能够在治疗后 1 月改善 69%,在 18 个月时改善达 75%。然而,由于治疗后需要的休息时间长,且并发症发生率高,许多人更倾向于使用点阵激光治疗。

点阵激光

点阵激光的出现堪称是痤疮瘢痕治疗的分水岭。通过高剂量、多种方法联合治疗可实现瘢痕整体性改善。与第一代设备只能作用 500 微米的能量相比,第二代设备能够产生 70J/cm2 的能量,深度可达 1~1.5 mm。

激光治疗术后面部可能会持续肿胀、红斑 4~10 天,这取决于形态、能量密度和通量。此外,深层的非损伤性激光都可能引起严重的痤疮样炎性反应,因此作者通常在进行非剥脱性或剥脱性激光治疗前会给患者口服抗生素,如在激光治疗前嘱患者口服多西环素 1~2 天,术后继续服用 1~2 周。

射频

其原理是通过射频的脉冲波对真皮产生较表皮更明显的作用,从而缩短术后恢复时间。其能量在真皮层产生倒三角样损伤,而表皮层无明显伤口。根据作者的经验,与非消融性的铒激光相比,RF 不会引起明显「爆痘」。甚至在治疗活动性痤疮时,多数也无明显加重。

射频治疗的另一优点是不会造成色素沉着。一种可能是因为表皮更新减慢,而黑素主要存在于表皮,减缓表皮更新或者温度可能降低了过度色素沉着的可能。另一种可能是射频比非消融激光更容易封闭血管,这也可能是射频治疗后红斑消退比激光治疗更快的原因。在患者的数百名治疗经历中,射频未发生任何并发症。

考虑到射频治疗的优点和治疗效果,射频治疗已成为作者治疗轻度到中度滚筒形痤疮瘢痕的主要治疗手段。射频治疗在治疗的休息期患者的耐受性更好(面部发红 1 天,肿胀 1~4 天,2 周左右会有结痂——大概仅有 5%~15% 的表皮会出现痂,在社交距离上不明显。)

微针

微针治疗因其易用、低成本、恢复时间短的特点在瘢痕治疗中广为应用。DesFernades 作为该疗法的先行者,依据微针穿透深度区分为美容器械(<1 mm)和医疗器械(>1 mm)。医用微针的穿透深度多在 1.5~3 mm,可以引起出血和淤青,需要更长的恢复时间,但对瘢痕、较深的皱纹也有更好的治疗效果。

微针的修复机制与激光或其他基于加热的设备,能够减少炎症反应。除以上优点,多次微针治疗还有助于真皮层再生。微针治疗的主要不足是缺乏微针数量、微针深度、辗轧次数、治疗终点、治疗次数和治疗后用药的标准化。

虽然很多人宣称微针治疗无副作用,但从作者在既往的治疗中曾出现炎症后色素沉着等症状。在作者看来,微针治疗痤疮瘢痕比其他基于能量的治疗设备效果更佳。如与其他疗法结合,治疗效果会更好。

皮下松解术

皮下松解术是治疗箱形、滚筒形瘢痕的常用方法。通过使用较大规格的针或无芯针将牵拉瘢痕皮肤向下形成皮肤凹陷的纤维进行分离,使瘢痕表面皮肤松解,从而达到治疗目的。该方法需要进行局部麻醉,治疗后可能会有 2 周的淤青。

皮秒激光

皮秒激光用于痤疮瘢痕治疗,在深色皮肤患者中能够避免炎症后色素沉着,同时能够解决出现的色素沉着。另一优点是恢复时间短,患者治疗后可以继续上班、上学,无需休息。皮秒激光的缺点是需要多次治疗和治疗设备昂贵。

填充剂

美国 FDA 批准的痤疮瘢痕填充剂是 Bellafill,它是一种胶原蛋白和聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的混合物。胶原蛋白能即时产生填充效果,PMMA 能够刺激周围产生新的内容物,而不会很快溶解。

在 FDA 做的关键研究中,使用 Bellafill 填充剂和皮下松解术联合治疗瘢痕的改善度可达 70%,而单用皮下松解术仅有 30% 的改善。然而使用填充剂,包括使用包含 PMMA 的填充剂可能会导致严重的不良反应。有些患者在注射治疗后 8~10 年出现了迟发性肉芽肿性炎,甚至造成毁容。

Bellafill 相对前代填充剂颗粒更小、更均匀。在一项为期 5 年的鼻唇沟治疗的临床试验中,结节发生率很低。从作者的个人临床应用经验看 Bellafill 的临床效果很好。但是在注射治疗前须与患者交代发生迟发性炎症的可能,如果病情严重可能需要进行手术,甚至长期的治疗。

另一种填充剂是 Juvederm Voluma,或其他透明质酸填充剂。Voluma 主要用于萎缩性瘢痕。相对于其他填充剂,透明质酸填充剂使用时间更长,在一项面部实验中,75% 的治疗效果可长达 2 年。Sculptra 是另一种效果很好的填充剂,可用于与能量设备联合使用治疗痤疮瘢痕。还有一种由聚对二氧乙酮制作的螺旋形填充剂可供选择。

目前的方法与进展

作者目前处理痤疮疤痕的方法是与患者讨论所有选项:精细切割,次级射频,非剥脱性激光,剥脱性二氧化碳或铒激光,微针和填充物,尽管作者个人并不能自行决定所有选项,特别是皮秒激光。治疗必须根据患者的瘢痕类型和严重程度、年龄、皮肤颜色、对休息时间和不适的意愿、时间框架、财务状况以及讨论选项后的偏好进行个性化处理。

作者通常画一张不同瘢痕的图片,并用图表说明不同的治疗方法帮助患者了解,并告知患者组合疗法效果更好。

大多数痤疮瘢痕患者都是年轻人,没有明显的光损伤和/或只有局部瘢痕,并且通常只有有限的休息时间,对他们来说,微针或射频治疗是痤疮瘢痕初始治疗的佳选,两种治疗方法交替使用。

皮肤表面点阵激光剥脱联合皮下松解术是作者治疗严重痤疮疤痕的头号武器,对皮肤类型 1~4 采用剥脱性点阵二氧化碳激光,对皮肤类型 5~6 采用点阵铒激光。这也是伴随老化的瘢痕的最佳选择,因为皮肤松弛会使瘢痕更明显,而剥脱性激光改善了松弛。多种治疗对降低瘢痕组织密度是必要的,以便皮肤更容易接受侵入性较低的方式来完成皮肤重塑。可以采用填充剂或其他侵入性较低的处理方法来微调结果。

痤疮瘢痕治疗选择.jpg

另一种非常好的治疗方法是由 Mark Taylor 发明的一次性多种手术联合治疗,他将剥脱性激光、非剥脱性激光、三氯醋酸和整体皮下分离术及针对冰锥形瘢痕的环钻切除相联合,对痤疮瘢痕进行一次整体治疗。该疗法对想要一次性完成治疗且不能长时间休假的人是个很好的选择。

总体来说,所有痤疮瘢痕治疗专家都赞同组合治疗效果较好,但由于组合方案过多,目前缺乏实验研究。未来作者可能会将干细胞注射与激光结合使用,甚至可能是局部治疗,促进伤口愈合以改变瘢痕。

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编辑: 费杨虹虹

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