海分枝杆菌（M. marinum）感染又称游泳池肉芽肿或鱼缸肉芽肿，皮损分布呈孢子丝菌病样模式。近期，Bouceiro-Mendes R 等 Dermatol Online J 报告了一例典型病例，本文予以介绍和讨论。
病例介绍
患者男，33 岁，既往体健，右手和前臂结节、斑块伴痛 3 个月，患者在发病前 1 月曾割伤右中指尖，2 周后自愈，后来患指出现刺痛，随后在外伤部位出现溃疡性结节和进行性炎症反应，右上肢逐渐出现新的损害。
患者以「皮肤感染」先后接受多个疗程的抗生素治疗（双氯西林、环丙沙星及外用夫西地酸乳膏）但无好转。追问病史，患者有养鱼爱好，饲养了十几条热带鱼，在清洁鱼缸时未进行任何手部保护。
皮肤科检查显示右前臂伸侧孢子丝菌病样模式分布的紫红色溃疡性结节，部分化脓（见图 1A），右中指尖红肿和溃疡性结节（见图 1B）。据此提出的鉴别诊断包括孢子丝菌病、不典型分支杆菌病和皮肤结核，考虑到患者的特殊爱好，海分枝杆菌感染也被纳入。
图 1. 前臂伸侧紫红色结节（A）；右中指尖红肿、结节伴溃疡（B）（来源：Bouceiro-Mendes 等 2019）
血常规正常，HIV、HBV、HCV 和 HTLV 血清学阴性，QuantiFERON-TB 检查阳性，但胸片未见结核证据。脓液和皮肤结节活检标本查真菌和细菌检查阴性。
组织学检查显示肉芽肿性炎细胞浸润和化脓性肉芽肿（见图 2）。PAS 染色阴性，Ziehl-Neelsen 染色发现少量抗酸菌。PCR 扩增证实了海分枝杆菌感染。在患者饲养的一条网纹鳉的肠道中分离出了海分枝杆菌，证实了感染来源。
图 2. 组织病理示真皮肉芽肿性浸润伴化脓性肉芽肿（HE 染色，400×）（来源：Bouceiro-Mendes 等 2019）
患者接受了口服克拉霉素 500 mg BID、利福平 600 mg QD 和乙胺丁醇 25 mg/kg/d 治疗，2 周后炎症体征消失（见图 3），9 个月后痊愈而无后遗症。
图 3. 临床随访：治疗前（A）；治疗 2 周后（B）；疗程结束时（C）（来源：Bouceiro-Mendes 等 2019）
病例学习
海分枝杆菌是一种非结核性分枝杆菌，能够感染鱼类，该菌也能引起人类的机会性感染。感染由外伤并后续暴露于污染的水或鱼类所致，在观赏鱼中的感染率高达 47%，故在养鱼爱好者中的发病率较高。
人类病变包括皮肤结节或溃疡，主要累及四肢特别是手指和骨隆突部位，在接种后 2～6 周发病。由于病原体沿淋巴管扩散，1/3 的患者表现为孢子丝菌病样模式，少见情况下出现侵入性感染如腱鞘炎、脓毒性关节炎和骨髓炎。
除了海分枝杆菌，有些分枝杆菌、细菌、真菌、原虫和病毒感染以及罕见的角化棘皮瘤、鳞癌和淋巴瘤也可表现为相似的孢子丝菌病样模式（见图 4～6），需予以鉴别。组织学检查和微生物学培养对确诊很重要，PCR-ELISA 可用于鉴定菌种。
图 4. 表现为右上肢线状分布的斑块伴中央瘢痕形成和边缘隆起的寻常狼疮病例（来源：Dash 等 2016）
图 5. 呈孢子丝菌病样模式分布的特殊感染：（A）孢子丝菌病；（B）播水喙枝孢感染引起的着色真菌病；（C）海分枝杆菌感染；（D）巴西诺卡菌感染引起的足菌肿（Tirado-Sanchez 等 2018）
图 6. 右下肢孢子丝菌病样模式分布的角化棘皮瘤（A～B）；单个损害近观（C）（Abudu 等 2018）
鱼缸肉芽肿如未累及深部软组织和骨骼则预后良好。通常采用多药物联合治疗，包括克拉霉素、乙胺丁醇和/或利福平，对大多数患者而言，克拉霉素和乙胺丁醇在疗效和耐受性方面可达到最佳平衡，在深部组织受累时加用利福平。建议在症状缓解后继续治疗 1～2 个月。
参考文献
[1] Bouceiro-Mendes R, Ortins-Pina A, Fraga A, et al. Mycobacterium marinum lymphocutaneous infection. Dermatol Online J, 2019, 24(2):10.
[2] Dash M, Pradhan W. Lupus vulgaris in classical sporotrichoid pattern. Indian Dermatol Online J, 2016, 7(4):317-318.
[3] Tirado-Sanchez A, Bonifaz A. Nodular lymphangitis(Sporotrichoid lymphocutaneous infections). Clues to diffential diagnosis. J Fungi(Basel), 2018, 4(2):56.
[4] Abudu B, Cohen PR. Sporotrichoid keratoacanthomas: Case report and review of neoplasms presenting in a sporotrichoid pattern. Cureus, 2018, 10(8):e3196.
