近期，意大利摩德纳雷焦艾米利亚大学的 Zanelli M 博士在 JAMA Dermatol 上报告了一例表现为乳房无症状性浸润性红斑的病例，最初认为是炎性疾病，但外用糖皮质激素无效。您考虑什么，血管瘤？Merkel 细胞癌？原发性皮肤大 B 下表淋巴瘤？
病例介绍
患者女，80 多岁，左乳房局限于乳晕周围的浸润性红斑片 6 个月，损害无症状，逐渐增大（见图 1），无皮肤结节，未发现可触及性乳房肿块。患者无癌症或慢性疾病史。体格检查未见肝脾、淋巴结肿大或其他显著结果。
图 1. 乳晕周围轻微浸润的大片红斑
外周血检验结果正常。肿瘤标记物包括癌抗原 CA15-3、癌胚抗原 CA19-9 和 CA-125 结果正常。乳房超声和 X 线检查未发现实质性结节。给予局部外用糖皮质激素治疗无效。
皮肤活检组织病理检查示真皮内致密的细胞浸润，局灶性表皮受累（见图 2）。细胞体积大，核浆比高（见图 3），呈 B 细胞样，CD20、MUM1/IRF4、FOXP1、IgM、OCT2 和 Bcl-2 弥漫阳性，BCL6 局部阳性，CD10、CD30、CD138 和 CD3 均为阴性。
图 2. 真皮内致密浸润伴局灶性表皮受累（HE 染色，200×）
图 3. 胞浆稀少的不典型大细胞（HE 染色，400×）
原位杂交显示 EB 病毒阴性。正电子发射断层扫描和骨髓活检未发现其他部位病变。最终诊断为原发性皮肤大 B 细胞淋巴瘤，腿型（Primary cutanous large B-cell lymphoma，leg type，CLBCL-LT）。患者拒绝接受治疗。
5 个月后，患者出现食欲减退、体重下降和弥漫性骨骼疼痛。正电子发射断层扫描发现累及骨骼、胃和多个淋巴结的系统病变。采用 R-COMP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松）和 R-BAC 方案（利妥昔单抗、苯达莫司汀）进行化疗，患者在确诊后 24 个月死亡。
病例学习
原发性 CLBCL-LT 好发于老年患者，多数为女性，通常累及单侧或双侧小腿，15%～20% 的患者表现为皮肤受累。如果在发病时的分期评价证实皮肤为唯一部位，则可诊断为原发性 CLBCL-LT。
原发性 CLBCL-LT 典型表现为单个或多个溃疡性结节，少见情况下早期表现为斑片或薄斑块，病理下无真皮和皮下浸润，仅散在轻微的血管周围浸润，常被误认为是炎性疾病。本例患者表现出较典型的致密浸润，但无典型的皮肤结节，故诊断困难。
CLBCL-LT 的鉴别诊断包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Merkel 细胞癌和皮肤血管肉瘤。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症常见于儿童，皮损特征为结节、斑块和溃疡，程度从局限性可治愈的损害到播散性危及生命的病变，组织学特征为真皮内朗格汉斯细胞浸润，CD1a、S100、簇连蛋白和朗罕细胞特异蛋白 CD207 染色阳性，背景中含有嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。
Merkel 细胞癌是一种侵袭性肿瘤，也称为原发性皮肤内分泌癌，主要见于老年人头颈或四肢，表现为孤立的紫色结节。组织学特征为片状分布的小的或中等大小细胞，胞浆稀少，扩展至皮下，有丝分裂相多，肿瘤表达神经内分泌标志（嗜铬粒蛋白、突触囊泡蛋白），细胞角蛋白 20 核周点状染色。
皮肤血管瘤是一种侵袭性肿瘤，来源于血管腔内皮细胞，表现为老年患者头颈部血管瘤样损害，放疗为常见诱因。组织学特征存在变异，可为分化良好的皮肤血管瘤到分化不良的病变，免疫组化标记物包括 CD31、CD34 和 DRG。
综上所述，本例报告了一例表现为乳房红色斑片的原发性 CLBCL-LT，提示对于外观似为炎症性质的红色损害，特别是外用药无效时应行活检。
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