行医笔记:皮肤科的躯体形式障碍

2020-08-11 10:11 来源:丁香园 作者:吴大兴
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在现代医学中,功能性障碍(Functional disorders)也称为躯体形式症状(Somatoform symptoms),用于描述医学上无法解释的症状,指的是仅有症状而无器质性病变的疾病,然而,这些症状的严重程度甚至可致残。

功能性障碍可见于医学各科,包括皮肤科,功能性皮肤病包括躯体形式疼痛或瘙痒、皮肤粘膜疼痛综合征如女阴痛等,它们的发病机制不明,有人认为与童年期不良事件有关。本文介绍了 5 类功能性皮肤病的临床表现和诊疗要点。

1. 躯体形式疼痛障碍

躯体形式疼痛障碍(Somatoform pain disorder)表现为局部或全身疼痛,通常为「灼痛」,偶有潮红或出汗。

建议进行「瘙痒症」血液筛查包括血常规、尿素、电解质、肝功能、甲状腺功能、血色素、葡萄糖和免疫球蛋白。如果有潮红表现,需查 ANA;如果出现出汗/潮红,需查尿儿茶酚胺类和 5-羟吲哚乙酸。

在治疗上,可采用心理疗法如正念减压法和认知行为治疗。可局部使用镇痛药,外用辣椒碱、多塞平或利多卡因可用作一线治疗或辅助治疗。可考虑服用加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药(如阿米替林)、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)(如度洛西汀)等。

2. 慢性特发性皮肤粘膜疼痛综合征

患者的皮肤粘膜外观正常,无原发性皮肤病的证据,包括灼口综合征(Burning mouth syndrome)、女阴痛(Vulvodynia)、阴茎痛/阴囊痛(Penodynia/Scrotodynia)。

2.1. 灼口综合征

灼口综合征表现为口腔疼痛,可伴有口腔干燥和味觉异常。应考虑检查 ANA/ENA 以排除干燥综合征,以及进行甲状腺功能、葡萄糖、铁蛋白、血常规。苯甲酸盐/肉桂酸短时接触试验等检查。在疑似感染时,均应采用拭子法行微生物学检查排除细菌、真菌或酵母菌感染。

在治疗方面,可使用唾液替代物、外用辣椒碱;「啜吸后吐出」氯硝西泮;服用三环类抗抑郁药、加巴喷丁、SSRI、月见草油胶丸等。

2.2. 女阴痛

女阴痛表现为女性外阴灼痛不适,常在性交时加重,受累范围可局限或累及整个前庭或外阴,也可出现女阴红斑。女阴痛常导致性交困难,可引起性心理障碍和性欲降低。

在疑似感染时,均应采用拭子法行微生物学检查排除细菌、真菌或酵母菌感染。治疗方面,可外用利多卡因、利诺卡因、辣椒碱、丙胺卡因和润肤剂;物理疗法包括盆底肌锻炼、凯格尔运动等;性咨询;口服抗抑郁药(三环类抗抑郁药、SSRI、SNRI 等)。

2.3. 阴茎痛/阴囊痛

阴茎痛/阴囊痛表现为在轻度疼痛背景下发作性灼痛,程度不断加重。阴囊可发红。阴茎痛/阴囊痛也可引起性心理障碍和性欲降低。可采用与女阴痛相似的外用和系统疗法。

4. 功能性瘙痒症

功能性瘙痒症(Functional pruritus)表现为局限或全身瘙痒,查体和医学检查无显著异常,可出现搔抓引起的继发性表皮剥蚀。精神因素在瘙痒症状的诱发、程度、加重和持续方面有明显作用。

应进行上述「瘙痒症」血液筛查,还应考虑检查乳酸脱氢酶(LDH)和/或 X 线胸片排除淋巴瘤。皮肤镜检查排除疥疮。可给予心理治疗包括行为消除疗法,口服抗组胺药、羟嗪、三环类抗抑郁药(如多塞平)、SSRI 等。

5. 未分化躯体形式特发性过敏反应

未分化躯体形式特发性过敏反应(Undifferentiated somatoform idiopathic anaphylaxis)患者的口唇、舌和喉头有肿胀(血管性水肿)的主观感觉、以及声嘶、气促、瘙痒,类似严重过敏反应。

应在发作时、发作后 1~2 小时、24 小时(正常时)连续进行类胰蛋白酶检查。如果怀疑遗传性血管性水肿可考虑进行 C4 水平和/或 C1 酯酶抑制物检查。治疗方面,可行心理疗法(如认知行为治疗);口服 SSRI 治疗。

6. 特发性环境不耐受

特发性环境不耐受(Idiopathic environmental intolerance)又称为多种化学物质过敏(Multiple chemical sensitivity),表现为鼻塞、疲劳、注意力和记忆力缺陷、瘙痒,症状在暴露于患者所理解的化学性刺激物或变应原后出现,患者可出现回避行为。

患者所声称的这些化学物质的浓度对一般大众而言并无影响,也无法通过阳性实验室检查证实。应根据症状的性质进行迟发型(斑贴试验)或速发型(点刺试验)超敏反应检测。在治疗方面,可采取心理疗法、康复治疗、恐怖脱敏治疗。

综上所述,这些功能性皮肤症状显著影响患者的生活质量,不易诊断和治疗,患者可能四处求医、反复检查,阴性结果通常无法让他们安心。单纯进行解释和安慰通常无效,给予抗抑郁药治疗和/或心理疗法可能有用。

参考文献

[1] Ball SL, Howes C, Affleck AG. Functional symptoms in dermatology: Part 1. Clin Exp Dermatol, 2019.

[2] Ball SL, Howes C, Affleck AG. Functional symptoms in dermatology: Part 2. Clin Exp Dermatol, 2019.

「文章内容仅用于学术探讨,供医疗专业人士阅读」

编辑: 费杨虹虹

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