瘙痒是我们最熟悉可能也是最厌恶的主观感受之一，也是最常见的皮肤科就诊原因。瘙痒可为特发性，也可继发于皮肤、内科和神经心理疾病，严重影响患者的生活质量。瘙痒的病因和临床表现各异，过去瘙痒的治疗一度依赖于抗组胺药，但仅对特定类型的瘙痒有效，且不良反应较多。随着对瘙痒发生机制的掌握日益深入，治疗策略越来越广泛，大大改变了患者的生活。
慢性瘙痒是指瘙痒持续时间大于 6 个月。基于大样本研究，慢性瘙痒在一般人群中的发生率为 8.4%～13.9%。在特定皮肤病中，87% 的银屑病患者存在瘙痒，而特应性皮炎和荨麻疹患者中瘙痒的发生率为 100%。瘙痒也可是内科疾病的表现，尿毒症患者合并瘙痒的比例为于 10%～70%，肝病则为 15%～100%。
病因
慢性瘙痒可能由各种病因引起。根据瘙痒研究国际论坛（IFSI）制定的分类系统，慢性瘙痒根据病因分为 6 大类（见图 1）：皮肤因素、全身性、神经性、精神因素、多因素或特发性（来源未定的瘙痒）。该分类系统有助于指导诊断，病根据可能的病因选择相应的治疗。
图 1. 德国明斯特慢性瘙痒中心 (KCP) 数据库显示的慢性瘙痒各病因的百分比（皮肤病 33.5%、全身性疾病 7.8%、神经病 9.2%、躯体形式疾病 1.2%、多种因素 40.2%、来源未定 8.1%）
发生机制
许多因素能诱导、加重和减轻瘙痒感。
冷和热等物理刺激调节皮肤对瘙痒的感知。强烈的冷热刺激引起的疼痛可显著减轻瘙痒，而中度冷刺激加剧瘙痒。摩擦或搔抓皮肤等机械因素可通过选择性激活和去激活大脑某些区域的神经纤维，短暂抑制痒感。
引发瘙痒最重要的因素是位于表皮和真皮层的细胞，包括角质细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 细胞。细胞释放的介质与瘙痒感受器结合后直接诱导瘙痒，或通过释放产物间接诱导瘙痒，激活其他细胞释放致痒物质（见图 2）。
图 2. 皮肤中的瘙痒相关细胞和介质（瘙痒的诱导、感知、维持和控制涉及各种细胞和介质的复杂网络，包括「NGF，神经生长因子；NT-4，神经营养因子 4；LTB4，白三烯 B4；TXA2，血栓素 A2；ET-1，内皮素-1；eCB，内源性大麻素；PGD，前列腺素；IL-2，白细胞介素-2；SP，P 物质；CGRP，降钙素基因相关肽；VIP，血管活性肠肽）
肥大细胞 (mast cell, MC) 在瘙痒的细胞网络中处于核心地位。MC 位于表皮和毛囊的角质细胞、血管和感觉神经附近，表达大量受体。MC 活化后，以组胺为代表的炎性介质和细胞因子立即释放到周围区域，通过神经纤维上的 H1、H3 和 H4 受体诱导瘙痒。
瘙痒性疾病中最重要的 MC 激活物质是神经肽，如血管活性肠肽 (VIP)、降钙素基因相关肽 (CGRP)、P 物质和内皮素-1（见图 3）。
图 3. 神经-肥大细胞可能的相互作用机制示意图
临床表现
非皮肤科疾病合并的慢性瘙痒通常具有基础疾病的特征性表现。部分患者因搔抓而出现继发性皮肤改变，包括糜烂、表皮剥脱、结痂、坏死区域，但也包括苔藓样变、结节、色素沉着或色素减退和瘢痕形成。而胆汁淤积性肝病、神经系统疾病诱发的非炎症性瘙痒无明显的皮肤表现。
治疗
慢性瘙痒的治疗非常复杂，取决于基础疾病以及合并症。在确定瘙痒的病因前，应早期采取基础治疗。应避免刺激皮肤的因素，如粗糙织物或羊毛衣物。瘙痒的一个重要因素是皮肤干燥，频繁清洗或使用肥皂可能会加重皮肤干燥。患者应日常使用润肤剂做好皮肤保湿，此外可使用含有止痒物质（如尿素、薄荷醇或聚多卡醇）的乳膏和软膏进一步缓解症状。诊断确立后，应立即启动局部和全身治疗。
局部用药
如果存在表皮剥脱或搔抓病变，则需要使用外用糖皮质激素进行短暂治疗。应避免长期用药，因为外用激素会诱导皮肤萎缩。此外，由于抑制前列腺素 D2 的生成，长期使用激素反而会加重瘙痒。
外用钙调磷酸酶抑制剂具有抗炎特性，作用于抑制瘙痒的皮肤神经。他克莫司和吡美莫司可用于治疗炎症性皮肤病如特应性皮炎或皮肤划痕症的患者。使用这些物质时应避免光照刺激。
存在于辣椒中的辣椒素通过破坏表皮中的感觉神经末梢和消耗浅表皮肤神经末梢的 P 物质等神经递质发挥作用。外用辣椒素可用于治疗局部神经病变综合征，如肱桡瘙痒（即由于颈脊髓或 C5/C6 脊神经节压迫引起的前臂瘙痒）和感觉异常性背痛 [由于压迫脊神经背侧支 (T2-T6) 导致肩胛骨间局限性瘙痒]。由于给药引起的强烈烧灼感，辣椒素乳膏不适宜用于儿童。
大麻素受体激动剂也可作为外用药物。正棕榈酰乙醇胺的开放性研究显示，其在治疗疱疹后神经痛、痒疹、单纯苔癣和瘙痒方面具有良好的耐受性和疗效。
全身治疗
光疗，特别是宽谱或窄谱紫外线治疗，对炎症性皮肤病如特应性皮炎、寻常型银屑病或 T 细胞淋巴瘤和全身性瘙痒如尿毒症、胆汁淤积性和神经病理性瘙痒均有一定疗效。光疗通常比全身性药物的耐受性更好，但会导致皮肤老化，可能增加皮肤肿瘤的风险。
根据适应症，免疫抑制药物、加巴喷丁类、抗抑郁药 [选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)、三环类、四环类抗抑郁药] 和阿片受体拮抗剂均可治疗慢性瘙痒症。下表总结了治疗慢性瘙痒的全身性药物及其适应症。
治疗慢性瘙痒的药物、作用机制和适应证 
小结
慢性瘙痒是由许多不同疾病引起的严重症状，因此诊断和治疗相对复杂。除润肤剂和抗组胺药外，可根据适应症开始使用免疫抑制剂、加巴喷丁类、抗抑郁药和 μ 阿片受体拮抗剂。目前，针对慢性瘙痒中特定通路的药物正在研发中，相应的生物制剂可能会彻底改变难治性瘙痒的治疗。正在开发的其他新药还包括抗神经生长因子抗体、κ-阿片受体激动剂、组胺 4 受体拮抗剂、细胞因子受体拮抗剂、胆汁酸转运蛋白抑制剂和螯合剂等。
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