环状红斑是临床较为常见的一类皮损，有时它可能与皮肤外恶性肿瘤相关。近日，来自斯洛伐克的 Majtan 医生等人在 Dermatol Online J 报道了 2 例提示乳腺癌复发的环状红斑病例，一起来看。
病例概要
在第 1 个病例中，患者为 62 岁女性，患左乳高度浸润性导管癌，并转移至左腋窝淋巴结。在乳房切除术、腋窝淋巴结清扫、放疗和化疗后，患者长期接受他莫昔芬治疗，疾病完全缓解。
5 年后，在左胸部发现 6 cm×6 cm 的单发性环形红斑，边缘隆起（图 1A）。患者诉病变部位曾有蜱叮咬。血液检测抗螺旋体抗体（ELISA 法）IgM 阳性，IgG 阴性。皮肤科医生因此诊断为慢性游走性红斑（erythema chronicum migrans），给患者口服多西环素 200 mg/d，连续 21 天，治疗后无改善。随后 Western blot 确认试验未能证实有出现活跃或复发性螺旋体感染。最终行皮肤活检，病理和免疫组化检查结果如图 1B～D。
图 1 A）左胸环状红斑，B）环形边缘的病理学表现（HE 染色，×100），C）真皮毛细淋巴管中可见乳腺癌细胞（HE 染色，×400），D）肿瘤细胞角蛋白 7 免疫组化阳性（×200）
第 2 个病例中，患者为 60 岁女性，诊断为高度侵袭性导管癌，最初累及左乳房，1 年后累及右乳房。在双侧乳房切除术和腋窝淋巴结清除术后，患者接受了赫赛汀和卡培他滨化疗及放疗。
1 年后，患者胸部左侧出现 12×6 cm 的单发椭圆形环形红斑，边缘红色、隆起（图 2A）。当时医生根据临床图片诊断为慢性游走性红斑，阿莫西林治疗 14 天无反应。最终行皮肤活检，病理和免疫组化检查结果如图 2B～D。
图 2 A）胸部左侧孤立性环状红斑，B）环形边缘的病理学表现（HE 染色，×100），C）真皮毛细淋巴管中可见乳腺癌细胞（HE 染色，×400），D）肿瘤细胞角蛋白 7 免疫组化阳性（×200）
在上述两个病例中，经环形边缘取病变行病理和免疫组化检查，结果相同。
在 HE 染色切片中，可见真皮上部和中部毛细血管扩张，管腔内有非典型癌细胞团，伴有罕见的有丝分裂（图 1B、C，图 2B、C）。
免疫组化示癌细胞 CK7 阳性（图 1D、图 2D），GATA3 和 E-钙黏蛋白阳性，CK20、ER 和 PR 阴性。毛细血管内皮细胞示抗人平足蛋白（podoplanin）阳性，CD31 和 CD34 阴性。HER2 基因扩增的双重原位杂交分析证实了两个病例均为 HER2 阳性。
最终，两名患者均修正诊断为乳腺癌相关环状红斑，均转诊至肿瘤科接受化疗和放疗。
病例学习
女性皮肤转移癌最常见的原发肿瘤即为乳腺癌，后者占比达 69%。这其中，86% 的病例诊断为局部转移。
乳腺癌皮肤转移有数个临床表现：结节状、炎性、毛细血管扩张性、硬皮样和铠甲状。其他转移癌形式还包括脱发、Paget 病、乳腺下皱襞癌和眼睑组织样癌。
环状红斑作为乳腺癌局部复发的临床表现极为罕见。据作者所知，只有 3 篇论文和 5 个病例的描述发表。
在这些病例中，主要诊断为高级别乳腺导管癌。其中 4 例的局部复发表现为环状红斑，局限于先前受累部位的前胸壁。然而，有 1 例环形红斑位于背部。他们曾被诊断为皮炎、体癣、亚急性皮肤红斑狼疮、离心性环状红斑，2 例为非特异性环状红斑。
在本文的第 1 个病例中，皮肤科医生首先用 ELISA 法检测，根据抗疏螺旋体 IgM 抗体阳性来诊断慢性游走性红斑。抗生素治疗无效和 Western blot 确认试验阴性，最终排除了莱姆病。实际上，ELISA 法检测到的抗螺旋体抗体 IgM 阳性可能是假阳性，因此作者建议采用两联血清检测方案（ELISA + Western blot）。
而第 2 个病例，诊断仅基于临床图片，并无血清学检查，存在较大误诊风险（后续病理学检查也证实了这一点）。
免疫组化证实 CK7、GCDFP-15、GATA3、ER、PR 阳性及 CK20 阴性，这些结果对乳腺源性皮肤转移癌有重要意义。其中，小叶性乳腺癌 Ecadherin 阴性，导管型乳腺癌 Ecadherin 阳性。此外，ER-/PR- 和 HER2-肿瘤复发的风险高于 HER2+ 或 ER+/PR+ 肿瘤。
此环状红斑的临床鉴别诊断包括匐行性回性红斑、离心性环状红斑、皮肤癣菌病、亚急性皮肤型红斑狼疮样回状红斑、药物性亚急性皮肤性红斑狼疮。组织病理学检查可与乳腺癌环形皮肤转移瘤进行鉴别。此外，活检最合适的部位是病变的环状边缘。
总之，作者在此描述了 2 例均误诊为慢性游走性红斑的环状红斑，实为复发性导管癌的皮肤征象。虽然极少有表现为环状红斑的复发性乳腺癌，但临床医生需要有此意识，以免误诊漏诊。
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