白癜风在一般人群中的患病率约 1%。白癜风的患者血清中常可检测到一些自身免疫抗体，白癜风可伴有甲状腺疾病、1 型糖尿病等自身免疫病。自身免疫反应被人为是白癜风发病机制的重要方面。
丙型肝炎最常见的皮肤表现包括与冷球蛋白血症相关的血管炎、扁平苔藓、斑秃、多形红斑、结节性红斑、银屑病、迟发性皮肤卟啉病、坏死松解性肢端红斑等 [1]。由此可见，丙型肝炎与一些自身免疫反应有关。
丙型肝炎与这些皮肤病有关的机制尚未明确，但很可能与病毒诱导的免疫反应有关。有些学者提出丙型肝炎也可能在白癜风的发病过程中扮演一定的角色。
那么，白癜风与丙型肝炎有关的问题是否盖棺论定了呢？丙型肝炎的抗病毒治疗对白癜风有何影响呢？我们先来看一则案例。
病例介绍
病例 1，女性，65 岁，有丙型肝炎相关肝硬化并发食管静脉曲张出血病史，无文身、输血、静脉吸毒史或任何自身免疫性疾病的病史 [1]。
5 年前，患者开始出现边界清晰的皮肤色素脱失斑，并在随后 2 年内逐渐扩展至全身（见图 1），诊断为白癜风。
图 1. 65 岁女性的面部、颈部边界清晰的皮肤色素脱失斑 [2]
查体发现肝脏肿大。实验室检查提示 ANA 滴度 1:160，丙型肝炎病毒抗体阳性，丙型肝炎病毒载量超过 529 万 IU/ml，基因型为 3a 型。乙肝表面抗原和 HIV 抗体均为阴性。
患者接受皮下注射聚乙二醇干扰素 α-2a（PEG-IFNα-2a）180 μg/wk、利巴韦林 800 mg/d。由于对前述抗病毒药物的治疗反应欠佳，2 个月后加用索非布韦。
患者开始三联疗法后 1 个月血清学提示对治疗有反应。采用三联疗法 6 个月后，患者因利巴韦林相关贫血（最低血红蛋白水平为 8 g/dL），给予促红细胞生成素治疗。
出乎意料之外的是，在开始三联疗法后 3 个月左右患者的白癜风逐渐好转，起初色素恢复的部位只有面部，随后逐渐扩展到其他部位（见图 2）。
图 2. 65 岁女性接受丙型肝炎治疗后面部、颈部色素恢复 [2]
病例讨论
1. 白癜风与丙型肝炎有关吗？
上述案例提示白癜风的发病可能与丙型肝炎有关。实际上，白癜风与丙型肝炎的关系一直备受瞩目。然而，目前白癜风与丙型肝炎的关系仅见于一些个案报道，尚缺乏高质量的大规模研究。以下笔者试图从现有证据中探求两者的关系。
在一项纳入 65 例白癜风患者和 44 例健康人作为对照组的研究中 [3]，白癜风患者的平均病程为 9.925 年，28 例有自身免疫性疾病家族史但无既往病史，8 例有自身免疫性疾病（1 例斑秃，6 例甲状腺功能减退症，1 例甲状腺功能亢进症）。
ELISA 结果表明，这 65 例白癜风患者中只有 1 例丙型肝炎病毒抗体阳性，而 44 例对照组均为阴性。该例病毒检测阳性的患者是一位泛发型白癜风的 27 岁男性，无白癜风家族史，其肝功能正常。
该研究表明，丙型肝炎在白癜风发病中无直接的因果关系，然而作者提出，丙型肝炎病毒可能参与白癜风的发病过程中。
在另一项样本量更大（121 例白癜风患者和 114 例对照组）的研究中，74% 为进展期白癜风患者，白癜风组和对照组中患者的肝酶均无显著升高，丙型肝炎病毒抗体阴性 [4]。因此，该研究同样不支持丙型肝炎与白癜风之间存在直接联系。
此外，在 Akbayir N 等研究中，102 例白癜风中，仅有一例寻常型白癜风的 6 岁女孩确诊丙型肝炎，丙型肝炎血清学阳性率为 0.98%。这一数字与健康献血者（0.6%）的患病率相比无显著差异，因此该研究的结论是，白癜风与丙型肝炎无关 [5]。
2. 丙型肝炎的抗病毒治疗对白癜风有何影响？
除了白癜风与丙型肝炎之间的关系，上述案例也可能提示丙型肝炎的抗病毒药物治疗也可能改善白癜风的病情。PEG-IFNα-2a 和利巴韦林是目前治疗丙型肝炎的一线抗病毒药物。
Taffaro M 等也曾报道一例丙型肝炎相关终末期肝病的 49 岁男性 [6]。患者 20 岁余岁时因静脉注射毒品后患有丙型肝炎，10 多年前患者开始出现白癜风的色素脱失斑。
4 年前患者进行了原位肝移植，移植后约 2 个月，患者因复发性丙型肝炎，启用 PEG-IFNα-2a 和利巴韦林进行抗病毒治疗。
开始治疗后，患者的白癜风面积逐渐有所改善。然而，患者因药物副作用（包括血小板减少）需要停用抗病毒药物，但在超过 1 年的时间内其病毒载量低于可检测范围。开始抗病毒治疗后 2 年，患者面部的大面积白癜风几乎完全消失（见图 3）。
图 3. 49 岁男性接受丙型肝炎治疗后面部、颈部色素恢复 [6]
然而，尽管这些相关个案报道提示丙型肝炎的抗病毒药物治疗可能参与白癜风的发病过程，但两者的因果关系同样尚未得到研究证实。
此外，正当有学者「沉溺」于丙型肝炎的抗病毒药物治疗有助于逆转白癜风的想象之中时，却有另一些研究报道得出了与之完全相背而行的结论 [7-8]。
例如，在 Hamadah I 等的病例系列报道中，一位有慢性丙型肝炎 7 年病史的 55 岁男性患者，在开始接受干扰素和利巴韦林治疗 2 个月后，开始出现面部色素脱失斑并持续 7 个月未缓解，诊断为白癜风。患者的白癜风对治疗有反应，但停药后复发（见图 4）。
图 4. 55 岁男性接受抗病毒治疗后面部出现白癜风 [6]
患者因丙型肝炎、乙型肝炎、黑素瘤等原因接受干扰素治疗后发生白癜风的案例，迄今至少有数十例。干扰素治疗肝炎后发生白癜风的时间最早发生在用药 1 周后，最长时间可达 18-35 个月，以中老年人高发 [6]。
然而，自从以聚乙二醇干扰素替代干扰素后，患者发生白癜风的报道有下降趋势。值得一提的是，干扰素治疗后白癜风的发病率非常低，提示干扰素可能「凑巧」揭开了易感个体的白癜风的白色面纱，而不是引起白癜风的直接原因 [6]。
综上所述，尽管不少研究中提及丙型肝炎与白癜风可能相关，但两者的关联仅见于少数个案或病例系列报道，有些伴有丙型肝炎的白癜风患者在接受有效抗病毒治疗后白癜风消退，提示在这些患者中丙型肝炎病毒可能参与了白癜风的发病。
参考文献
[1] Fachinelli LR, Silva EC, Figueiredo MG, Possa MS, Pelegrinelli FF, Molina RJ. Hepatitis C and cutaneous alterations. Rev Soc Bras Med Trop. 2012 Dec;45(6):770-3.
[2] Nagral, N., Dhakre, V., Shah, P., & Parikh, N. (2018). Reversal of Vitiligo with Cure from Hepatitis-C Infection. Tropical Gastroenterology, 39, 175-176.
[3] Jadali Z , Eslami M B , Sanati M H , et al. Hepatitis C Virus Antibodies and Vitiligo Disease[J]. Iranian Journal of Public Health, 2005, 34(1)：23-26
[4] Arican O, Sasmaz S, Kokoglu OF. Role of hepatitis B and C viruses in the etiopathogenesis of vitiligo. J Dermatol. 2004 Jun;31(6):506-7.
[5] Akbayir N, Gökdemir G, Mansur T, Sökmen M, Gündüz S, Alkim C, Barutcuoglu B, Erdem L. Is there any relationship between hepatitis C virus and vitiligo? J Clin Gastroenterol. 2004 Oct;38(9):815-7.
[6] Taffaro M, Pyrsopoulos N, Cedron H, Cacayorin E, Weppler D, Moon J, Nishida S, Levi D, Kato T, Selvaggi G, Tzakis A, Schiff E. Vitiligo improvement in a hepatitis C patient after treatment with PEG-interferon alpha-2a and ribavirin: a case report. Dig Dis Sci. 2007 Dec;52(12):3435-7.
[7] Tomasiewicz K, Modrzewska R, Semczuk G. Vitiligo associated with pegylated interferon and ribavirin treatment of patients with chronic hepatitis C: a case report. Adv Ther. 2006 Jan-Feb;23(1):139-42.
[8] Hamadah I, Binamer Y, Sanai FM, Abdo AA, Alajlan A. Interferon-induced vitiligo in hepatitis C patients: a case series. Int J Dermatol. 2010 Jul;49(7):829-33.
