随着人们生活水平的提高和人民币的升值，越来越多的国人都有了出境游的经历。除了经典的欧美、新马泰游以外，非洲、南美洲这种以原始自然观光为主的旅游线路也收到热捧。面对一个旅行史丰富的患者，临床医生应广开思路（Keep an open mind），需要对一些国外流行，我国罕见的疾病展开鉴别诊断。
来自美国德州热带病研究所的Downing医生给我们展示了一个被误诊多次的输入性感染的病例。
一名32岁男性患者因鼻部和颈部皮疹3月就诊于该研究所。患者自诉皮疹疼痛、易出血，并伴有轻度鼻粘膜脱落和鼻塞。皮肤科专科检查可见右颈部红斑及斑块形成，左侧鼻翼至鼻尖可见肿胀性红斑，伴有脱屑（图1）。颈部淋巴结肿大，右侧尤甚。其余体格检查阴性。鼻部皮疹活检可见假上皮瘤样增生，淋巴细胞和浆细胞浸润。特殊染色未见病原体。
图1
患者6月前赴委内瑞拉Salto Angel热带雨林旅游。在就诊该研究所之前，已经有10名专科医生或家庭医生对该患者皮疹进行诊治，但均无法明确诊断和治愈该病。患者此前已接受了多种口服抗生素和外用抗菌药物的治疗，但均效果不佳。
如果你是首诊医生，下一步你要做什么？
A．活检组织免疫荧光检查
B． 请肿瘤科医师参与病理会诊
C． 活检组织组织进行病原体分子生物学检查
D．考虑耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染，给予万古霉素治疗
诊断
皮肤粘膜利氏曼病（Mucocutaneous leishmaniasis）
下一步该怎么办？What to do next?
C．对活检组织进行病原体分子生物学检查。
组织病理吉姆萨染色诊断该病的敏感性较低，仅有20%。而通过特异性引物对组织样本DNA进行PCR扩增，可将诊断敏感性提高至100%，这是诊断皮肤利氏曼病最敏感的方法。同时需要对NK-T细胞淋巴瘤和合并MRSA感染进行鉴别诊断。
该患者接受葡萄糖酸锑钠治疗28天（肌注20mg/kg/d），无明显毒副反应。治疗3月后随访，皮损痊愈，鼻腔不适症状好转。
讨论
利氏曼病的病原体为利氏曼原虫，白蛉（sandfly）为其传播媒介。该病主要有3种疾病类型：皮肤利氏曼病、粘膜皮肤利氏曼病和内脏利氏曼病。除人类以外，啮齿动物以及犬科动物也是利氏曼原虫的宿主。该病主要在南美洲和中美洲流行。委内瑞拉每年约有2400例利氏曼病报道。
经典的粘膜皮肤利氏曼病继发于原发性皮肤损害。利氏曼原虫由原发皮损处通过血行播散或经淋巴管传播至粘膜。粘膜皮肤利氏曼病的临床表现多样，多累及唇和鼻部，皮损包括红斑、水肿和脱屑。利氏曼原虫能侵袭软骨，严重者可出现鼻软骨穿孔。患者主诉还可包括鼻塞和鼻出血。该病损毁鼻中隔可导致鼻塌陷，患者出现典型的“谟鼻”（tapir nose）（图2）。少数病例还可累及咽部和喉部。
图2 该患者可见鼻中隔缺失和鼻塌陷
利氏曼原虫生活史包括前鞭毛体（promastigote）及无鞭毛体(amastigote)时期。带有前鞭毛体利氏曼原虫的白蛉叮咬人类后，原虫进入体内（图3）。前鞭毛体利氏曼原虫在宿主巨噬细胞中可转型为无鞭毛体。组织切片吉姆萨染色时，可见红紫色、圆形或卵圆形的无鞭毛体，直径1.5至4微米，其尾端的动基体（kinetoplast）是利氏曼原虫的典型形态学特征。但在粘膜皮肤利氏曼病的组织病理中，很少查见利氏曼原虫。基于PCR扩增的分子生物学方法是诊断粘膜皮肤利氏曼病最敏感的方法。
皮肤粘膜利氏曼病的鉴别诊断主要包括巴西副球孢子菌病、梅毒、韦格纳肉芽肿和NK-T细胞淋巴瘤。
五价锑剂如葡萄糖酸锑钠和甲基葡铵五价锑剂是治疗皮肤粘膜利氏曼病最常见的药物。这类药物可以抑制寄生虫三磷酸腺苷和三磷酸鸟苷的合成。其副作用包括肌痛、关节痛、腹痛和心电图检查ST段改变。其他治疗手段包括两性霉素B和米替福新（miltefosine）。
图3 利氏曼原虫的生命周期
利氏曼病又称黑热病，在我国新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古6省有散发病例报道。随着国际化交流的加深，临床医生应该对我国没有，但在国外流行的疾病，特别是感染性疾病提高警惕（输入性感染）。如现在非洲流行的Ebola病毒感染、南美洲流行的巴西副球孢子菌病、北美洲流行的球孢子菌病和组织胞浆菌病等。今后对患者旅游史的询问将变得异常重要。
