在整个医学史上，少有治疗能像抗生素这样成功治愈疾病。然而未来抗生素的有效性正处于危险境地——世界卫生组织声称抗生素耐药是当务之急。以此同时，英国政府的首席医疗官也发出类似警示，并在近期提醒称，上世纪死亡率的下降可能会被抗生素耐药相关死亡率所抵消。
为此，近期来自 Br J Dermatol 编辑部发表社评，对寻常痤疮的抗生素耐药进行了分析和讨论。
痤疮抗生素耐药形势严峻
寻常痤疮是与抗生素耐药有关的重要疾病。逾 80% 青少年和年轻成年人患有痤疮，且长期口服广谱抗生素是中重度痤疮的标准治疗。尽管临床经验强烈支持口服抗生素治疗痤疮，但缺乏抗生素耐药与长期抗生素使用的相关数据。
Whitehouse 等人强调了英国不恰当使用抗生素治疗痤疮的问题。他们发现，在上级医疗中，抗生素平均使用时间为 305 天；基层医疗的抗生素平均使用时间超过 6 个月，其中 1/3 患者持续使用抗生素的时间更长。
滥用抗生素最终产生两方面影响。首先，痤疮丙酸杆菌逐渐对痤疮标准抗生素治疗耐药。在英国哈罗盖特的专科诊所中的近 1000 名痤疮患者，80% 对红霉素和/或克林霉素耐药，25% 对四环素类耐药。此结果与欧洲总体情况吻合。其次，负面结局还包括——接受口服抗生素治疗的痤疮患者，其上呼吸道感染发生率更高。这可能缘于微环境引起耐药细菌的选择性压力。
抗生素耐药应对方案
英国政府的首席医疗官开展了众多长期追踪抗生素耐药的方案，着重于改善抗生素管理和加强对维持现有抗生素疗效的全球引领作用。在这场「战争」中，皮肤科医生和普通开业医生如何起到作用呢？
首先，最重要一环是抗生素管理，确保口服和外用抗生素的合理使用。目前有数项痤疮治疗指南一致建议谨慎使用抗生素。所有建议均反对同时使用口服和外用抗生素，并且均建议使用外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰与口服抗生素联合，以此减少潜在耐药性。
然而，对口服抗生素的使用时间则有些许不一致。例如，有指南建议抗生素治疗 6-8 周，如果有效果，最长可继续治疗 6 月。美国皮肤病学学会的抗生素疗程为 3-4 月。而大多欧洲指南认为口服抗生素疗程为 3 月以内。
其次，痤疮诊断和药物领域的发展有助于抗生素的安全使用或发现抗生素治疗的替代方案。鉴于 1/4 痤疮患者均有耐四环素的痤疮丙酸杆菌定植，所以拭子检查、培养和耐药菌株的检测可能有助于避免长期使用无效抗生素。
众多皮肤科医生使用抗生素缘于其抗炎症作用。大量着眼于痤疮分子机制的研究显示 Toll 样受体和蛋白酶激活受体是炎症过程的重要介质。这些基础研究有望推进临床药物的发展，有助于减少滥用抗生素。其他新型治疗方案可能基于维 A 酸代谢阻断药物、外肽酶抑制剂、新型苯甲基和过氧化氢外用制剂、氨苯砜凝胶、二甲双胍和 5-脂氧合酶抑制剂。
再者，处方医师对其所开具处方与抗生素耐药的关联提出了质疑。作为临床医师，我们的目标是权衡治疗方案的利弊之后获得最佳治疗效果。然而，在抗生素耐药病例中，这种风险最终是基于人群水平而评估的，而非基于个体水平。因此，痤疮患者滥用抗生素是否有负面结果，必须要有相应的评估手段。
总结
不论是皮肤科医生还是痤疮患者，关键的治疗不确定性仍是——如何使用抗生素来达到疗效最佳且风险最小。考虑的抗生素耐药的严峻性，我们应当重点关注抗生素（以及替代治疗）在痤疮中的作用、最理想的治疗周期以及这些治疗对抗生素耐药的影响。
