2015 欧洲用药手册:寻常型银屑病系统治疗

2016-03-07 16:28 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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本文为 2015 新版欧洲银屑病指南的指导性总结。文中所有的建议均由专家小组制定,该小组由欧洲皮肤病论坛、欧洲皮肤性病学协会和国际银屑病协会官方提名组成。此总结发表在近期的 JEADV上。

注:1. 指南的部分内容基于文献回顾,标记为「循证」,其他部分则基于专家共识,标记为「专家意见」。

2. 对于「特殊情况及特殊人群」章节,建议仅基于专家意见,而无系统文献评估。

3. 以百分比的形式测量并记录了每个建议的共识强度,这些共识被定义并分为:「强共识」(超过 90% 专家组成员观点一致)、「共识」(75%~89% 专家组成员观点一致)及「弱共识」(50%~74% 专家组成员观点一致)。

4. 此指南有效期截止于 2019.12.31。

5. 推荐强度由表 1 所示的文字及符号所表达。

表 1 推荐强度:文字、符号及含义
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常规系统治疗

1. 阿维 A

(1)治疗前

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• 患者健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注肌肉骨骼问题;若诉不适,可行影像学检查

• 排除妊娠/哺乳:必须明确告知患者阿维 A 的致畸风险、有长期避孕的必要(停药后至少两年)及妊娠期服用阿维 A 的可能后果;并对上述信息做书面记录

• 停药后的一年内不得献血

• 实验室检查(见表 2)

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 阿维 A 胶囊与脂餐或全脂牛奶同服

• 强制避孕。在月经周期的第二或三天开始治疗,治疗前至少已有效避孕 1 个月。治疗期间及治疗结束后 2 年内,推荐双重避孕(如避孕套+避孕药、宫内节育器/ Nuva 环+避孕药);阿维 A 会减弱口服避孕药的效果

• 禁酒

• 随访时关注患者脊柱及关节。若有不适,可行影像学检查

• 实验室检查(见表 2)

(3)治疗后

• 在治疗后的育龄期女性中行可靠避孕,推荐上述所说的双重避孕

• 停药后的一年内不得献血

表 2 推荐的实验室检查-阿维 A
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*Hb、Hct、白细胞及血小板。**AST、ALT、AP 及γGT

治疗建议
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联合治疗

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2. 环孢素

(1)治疗前

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注既往疾病及伴随疾病(如高动脉压、严重感染、恶性肿瘤及肝肾疾病)及目前用药(见完整版中的药物相互作用)

• 在不同场合重复测血压 2 次

• 实验室检查(见表 3)

• 可靠的避孕措施(注:含孕激素的避孕药疗效会降低)

• 定期妇科检查

• 询问疫苗接种、感染易感性、药物相互作用;避免暴晒;使用防晒霜

(2)治疗中

低剂量环孢素(2.5~3 mg/kg/d)用于无并发症病例的长期治疗,随访间隔可延长至 2 月及以上。对于有风险因素、剂量增大或那些使用其他药物可能出现不良反应的患者,随访间隔有必要减短。对于间歇或短期治疗的患者,仅定期检测血压及肌酐可能就足够了。

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注皮肤及黏膜(如多毛症、牙龈变化)、感染迹象、消化道或神经系统症状(如震颤、感觉迟钝)及肌肉骨骼/关节疼痛

• 再次建议避免日晒,注意防晒

• 审查合并用药

• 测量血压

• 实验室检查(见表 3)

• 可靠避孕

• 定期妇科检查

• 若患者治疗超过 1 年,或肌酐显著升高,检测内生肌酐清除率(或肌酐-EDTA 清除率)。

• 个别病例建议测定环孢素水平

(3)治疗后

• 停用环孢素后,随访留意皮肤癌,尤其是先前接受过治疗性 UV 或天然 UV 广泛照射的病例。

表 3 推荐的实验室检查-环孢素
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*红细胞、白细胞及血小板。**AP、cGT、转氨酶及胆红素。***钠钾 ****建议治疗前两周及开始治疗时(禁食)。*****仅在有临床迹象时(肌肉痉挛)

治疗建议
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联合治疗
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3. 延胡索酸酯(fumaric acid esters)

(1)治疗前

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查

• 实验室检查(见表 4)

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 临床检查

• 实验室检查(见表 4)

(3)治疗后

• 无

表 4 推荐的实验室检查-延胡索酸酯
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*白细胞<3000/μl 时应停药。若淋巴细胞<700/μl,减至最后剂量的一半,维持 2~4 周,若淋巴细胞<700/μl 则停药;若淋巴细胞<500/μl 则停药。**实验室检查的频率仍有争议,为弱共识(63%)

治疗建议
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联合治疗
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4. 甲氨喋呤

(1)治疗前

• 病史及临床检查

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 实验室检查(见表 5)

• 胸部 X 线

• 避孕,包括育龄期女性(月经后开始)及男性

• 若肝脏检查异常,请示专家作进一步评估

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 审查合并用药

• 临床检查

• 实验室检查(见表 5)

• 避孕,包括育龄期女性及男性

• 每周一次叶酸(5 mg),在甲氨喋呤服用 24 小时后口服

(3)治疗后

• 停药后至少 3 月内,男女双方均需严格避孕

表 5 推荐的实验室检查-甲氨蝶呤
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*若血白细胞<3.0、中性粒细胞<1.0、血小板<100 或肝酶>基线值 2 倍,则减少剂量或停药。**在某些情况下(如怀疑为低蛋白血症或使用了其他高血清白蛋白亲和力的药物)。***必要时行肝活检;对 PIIINP 持续异常等患者(为期 12 月以上,至少三个样本值>4.2mcg/l)应作考虑

治疗建议
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联合治疗
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生物治疗

1. 阿达木单抗(adalimumab)

(1)治疗前

• 鼓励医生对患者登记备案

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注既往治疗、恶性肿瘤、感染、充血性心脏衰竭(CHF)及神经系统疾病或症状

• 推荐措施包括:

-皮肤癌检查

-淋巴结检查

-实验室检查(见表 6)

-排除肺结核(见完整版)

-活动性感染的检查

• 避孕

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注恶性肿瘤、严重感染的危险因素、充血性心脏衰竭(CHF)及神经系统症状

• 推荐措施包括:

-皮肤癌检查

-淋巴结检查

-实验室检查(见表 6)

• 避孕

(3)治疗后

• 停药后随访,关注病史及体格检查

• 持续避孕,直至治疗 5 月后

表 6 推荐的实验室检查-阿达木单抗
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治疗建议
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*若光疗及常规系统用药疗效不佳、有使用禁忌或治疗不耐受

联合治疗
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2. 依那西普(etanercept)

(1)治疗前

• 鼓励医生对患者登记备案

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注既往治疗、恶性肿瘤、感染、充血性心脏衰竭(CHF)及神经系统疾病或症状

• 推荐措施包括:

-检查恶性肿瘤,主要是皮肤癌及癌前病变

-淋巴结检查

-实验室检查(见表 7)

-排除肺结核(见完整版)

-活动性感染的检查

• 避孕

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注淋巴结病、恶性肿瘤(特别是皮肤癌及癌前病变)、严重感染的危险因素、充血性心脏衰竭及神经系统症状

• 推荐措施包括:

-实验室检查(见表 7)

• 避孕

(3)治疗后

• 停药后随访,关注病史及体格检查

• 停药后 3 周内避孕

表 7 推荐的实验室检查-依那西普
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治疗建议
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*若光疗及常规系统用药疗效不佳、有使用禁忌或治疗不耐受

联合治疗
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3. 英夫利昔单抗(infliximab)

(1)治疗前

• 鼓励医生对患者登记备案

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注既往治疗、恶性肿瘤、感染、充血性心脏衰竭及神经系统症状

• 推荐措施包括:

-检查皮肤癌

-淋巴结检查

-实验室检查(见表 8)

-排除肺结核(见完整版)

-活动性感染的检查

• 避孕

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 临床检查应重点关注恶性肿瘤、严重感染的危险因素、充血性心脏衰竭及神经系统症状

• 推荐措施包括:

-检查皮肤癌

-淋巴结检查

-实验室检查(见表 8)

• 避孕

(3)治疗后

• 停药后随访,关注病史及体格检查

表 8 推荐的实验室检查-英夫利昔单抗
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治疗建议
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*若光疗及常规系统用药疗效不佳、有使用禁忌或治疗不耐受

联合治疗
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4. 优特克单抗(ustekinumab)

(1)治疗前

• 鼓励医生对患者登记备案

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• HRQoL(如 DLQI / Skindex-29 或-17)

• 病史及临床检查应重点关注既往治疗、紫外光、恶性肿瘤及感染

• 推荐措施包括:

-检查皮肤癌

-淋巴结检查

-实验室检查(见表 7)

-排除肺结核(见完整版)

-评估合并症,包括心血管危险因素

-活动性感染的检查

• 避孕

(2)治疗中

• 客观评价疾病(如 PASI / BSA / PGA 评分;关节炎)

• 根据患者情况评估瘙痒、DLQI、Skindex-29 或-17

• 病史及临床检查应重点关注恶性肿瘤及感染

• 推荐的措施包括:

-检查皮肤癌及淋巴结病

-妊娠检查

-评估治疗依从性

(3)治疗后

• 停药后随访,关注病史及体格检查

• 维持避孕 15 周

表 9 推荐的实验室检查-优特克单抗
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治疗建议
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*若光疗及常规系统用药疗效不佳、有使用禁忌或治疗不耐受(目前定义为:PUVA 或环孢素、甲氨蝶呤等其他系统用药疗效不佳、有使用禁忌或治疗不耐受)。优特克单抗作为二线治疗属于弱共识(55%)。

联合治疗
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特殊情况及特殊人群

1. 生物治疗前及治疗中的结核病(TB)筛查
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2. 肝炎及其他肝功能障碍
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3. 艾滋病
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4. 恶性肿瘤(包括淋巴瘤及皮肤癌)
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5. 神经系统疾病
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6. 缺血性心脏病及充血性心力衰竭
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7. 糖尿病
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8. 肾衰竭/肾功能损害
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9.近期有妊娠意向
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10. 银屑病性关节炎
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编辑: 费杨虹虹

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