BJD 病例:疱疹样皮炎的罕见大疱性变型

2016-03-06 18:43 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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近日 Bangert 博士等人在 Br J Dermatol 发表 Letter,报告了 1 例发生于白人小孩的少见大疱性疾病,特征表现为疱疹样皮炎样颗粒状-线性 IgA 沉积。

疱疹样皮炎(Dermatitis herpetiformis,DH)是一种明显瘙痒、对称分布的丘疱疹性皮肤病,主要累及四肢伸侧。DH 是唯一在真皮乳头层有 IgA 颗粒状沉积的皮肤病,这可通过皮损周围皮肤的直接免疫荧光显微镜进行可视化观察。

目前已知有三种模式:(i)真皮乳头层显著的 IgA 颗粒状沉积;(ii)沿基底膜的 IgA 颗粒状-线性沉积;(ⅲ)沿基底膜的纤维性线性 IgA 条纹,在少数日本患者中有此描述。

DH 被认为是麸质敏感性肠病(glutensensitive enteropathy,GSE)的皮肤表现,且一些学者认为是由表皮转谷氨酰胺酶(epidermal transglutaminase,eTG 或 TG3)的 IgA 自身抗体所致。

麸质敏感性肠病相关性抗原,即组织转谷氨酰胺酶(tissue transglutaminase,tTG 或 TG2),与 eTG 有相当的同源性。由 tTG 至 eTG 的表位扩展可解释 DH 的发生发展。对于 DH/GSE 患者,1 年以内的无麸质饮食可使疾病停止。尽管如此,仍有报告争论 IgA 在一般抗体及 DH 中抗 eTG 抗体的致病作用。

病例介绍

患儿为 6 岁白人女孩,因双小腿多发瘙痒性大疱 3 月就诊。初诊考虑脓疱病,治疗无效,随后数月水疱缓慢进展为大疱,甚至出现深在、疼痛性溃疡(图 1a)。入院时皮损已扩展至患儿手臂及腿部,无黏膜受累。

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图 1.(a)历经数月,患儿手臂、腿及臀部出现大疱性-溃疡性皮损;(b)予氨苯砜治疗后疾病停止进展,且皮损开始愈合,首诊的 1 年后未见疾病活动,溃疡愈合遗留瘢痕

皮损周围皮肤的直接免疫荧光显微镜见真皮表皮交界处有颗粒状-线性 IgA 沉积(图 2a)。组织病例示真皮上层中性粒细胞浸润,伴初发的表皮下水疱形成。猴食管及人盐裂皮肤抗 IgG、IgA 抗体的间接免疫荧光显微镜检查阴性。IV 型胶原及层粘连蛋白染色证明 IgA 沉积于基底膜的真皮侧,表现不符合线状 IgA 皮病。

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图 2.(a)患儿皮损周围皮肤的冰冻切片,抗 IgA 染色示连续的颗粒状 IgA 沿表皮真皮交界处沉积(异硫氰酸荧光素,绿色)(左上);抗 IgA(异硫氰酸荧光素,绿色)和抗 eTG 抗体(四甲基罗丹明异硫氰酸酯,红色)双染色未见 IgA 沉积与 eTG 共区域表达;(b)典型 DH 和 GSE 的对照患者见 IgA 沉积与 eTG 共区域表达(原始放大 940 倍)

为明确排除线状 IgA 皮病、获得性 IgA 大疱性表皮松解症及大疱性红斑狼疮,遂分别行免疫印迹分析检测 LAD-1、胶原蛋白 VII(290 kDa)和胶原蛋白 VII 型的 NC1 域等检查,结果均为阴性。此外,未检测到抗核抗体、抗 dsDNA 抗体及针对可提取性核抗原的抗体,此患儿不符合美国风湿病协会对系统性红斑狼疮的诊断标准。

GSE 通常与 DH 相关,但通过此患者小肠组织切片已被排除。此外,酶联免疫吸附法反复测定抗 tTG 抗体(IgA 和 IgG)、抗肌内膜抗体(IgA)和抗麦醇溶蛋白(IgA 和 IgG)均为阴性。

有趣的是,在此病例中未见 eTG(推测为 DH 的抗原),因直接免疫荧光显微镜检查未见 IgA 沉积与 eTG 共区域表达(图2a)。相反,临床典型的 DH 和 GSE 对照患者中,则表现出抗 eTG 的 IgA 抗体(图2b)。患儿血清的免疫印迹分析未见抗 eTG 的 IgA。

治疗:予氨苯砜 1 mg/kg/d 治疗及正常饮食后,疾病活动及时被控制(图 1b)。1 年后氨苯砜减量至停药,所有皮损愈合,部分遗留肥厚性瘢痕(图 1b)。

讨论

DH 是唯一与 IgA 颗粒状沉积相关的水疱性皮肤病,这导致诊断 DH 的患者临床表现各异。在此,作者描述了 1 例严重的儿童大疱性疾病,其 IgA 沿着基底膜在真皮层颗粒状沉积。同时,此病例也提出以下的诊断挑战:(i)临床表现为大疱性-溃疡性皮损,与典型 DH 的丘疱疹有明显区别;(ii)通过小肠活检排除了 GSE 的诊断;(iii)eTG 及 tTG 未在靶抗原之列。

反复的间接免疫荧光显微镜阴性,强烈提示本病由免疫复合物所致,类似于 DH。尽管如此,靶抗原仍未被成功鉴定。作者认为此病可能为 DH 未知抗原所致的罕见临床亚型,或为尚未定义的对氨苯砜反应的嗜中性大疱性自身免疫病。

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编辑: 费杨虹虹

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