95%的皮肤科医生需注意:皮肤活检细节与误区

2016-04-07 07:55 来源:丁香园 作者:同心
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皮肤活检在皮肤病诊断中具有重要作用。活检部位、活检技术或保存媒介选择不当可造成误诊,比如活检部位选择不佳可能产生直接免疫荧光假阴性结果。

近期,美国南卡罗来纳医科大学的 Elston DM 博士在 J Am Acad Dermatol 上撰文分析了疱病、血管炎、脂膜炎、结缔组织病、药疹、移植物抗宿主病、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、毛发疾病和肿瘤性疾病诊断中活检部位和活检技术选择的常见误区,现介绍如下:

疱病

自身免疫性疱病的准确诊断依赖临床病理学联系,以及显示循环自身抗体及其在皮肤粘膜中沉积模式的支持性检查。

直接免疫荧光(DIF)诊断类天疱疮的敏感性优于间接免疫荧光(IIF)或酶联免疫吸附试验(ELISA),首选躯干部非大疱性损害或损害边缘的皮肤(见图 1),大疱性损害和远离大疱的皮肤标本假阴性率升高,下肢皮肤假阴性率也升高。

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图 1. 疑似大疱性类疱疮时用于 DIF 的活检标本应在非大疱性损害皮肤或水疱边缘 1 cm 内的未受累皮肤处取材

对在 48 小时内转至实验室接受直接免疫荧光检查的标本,生理盐水优于液氮、Michel 介质和 Zeus 介质。如果不慎将用于 DIF 的标本浸入福尔马林,应立即将其取出并浸入生理盐水,标本短时浸入福尔马林对大多数疱病无影响,但对天疱疮可造成假阴性结果。

对于大疱性类疱疮,拔取生长期毛发足以获得诊断性直接免疫荧光结果。在粘膜表面取材进行 DIF 时,由于直接临近糜烂面的组织松脆,可首选距损害 3~5 mm 的外观正常粘膜。

用于光镜检查的标本应尽可能显示完整的水疱或大疱,如果存在小水疱,首选切除整个损害。如果皮损较大,应在水疱边缘取材,包含部分水疱和完整皮肤。

血管炎

活检有助于区分血管炎和非血管炎性疾病,以及区分不同类型的皮肤血管炎。活检标本应显示毛细血管后静脉和深丛,尤其是化脓性、类风湿性和抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎,它们更易累及深部血管。

用于 HE 染色的活检标本应在成熟的(即,>72 小时)紫癜性损害处取材。在光镜检查时,从充分演化的皮损取材更容易获得白细胞碎裂性血管炎的所有诊断特征。

用于 DIF 的标本在急性期(<24 小时)损害处取材阳性率最高。与其他免疫球蛋白相比,IgA 更容易保留在成熟损害的血管中,因此,IgA 血管炎的成熟损害常保持阳性 DIF 结果。IgA 沉积与伴有胃肠道、肾脏和关节受累的过敏性紫癜相关。

在颞动脉炎时,通过多普勒超声定位后切取 2-cm 节段的标本可提高检出率。

脂膜炎

并非所有脂膜炎均需活检,对于硬红斑、胰源性脂膜炎、感染性脂膜炎或皮下脂膜炎如 T 细胞淋巴瘤,组织学证实对正确地治疗至关重要。通常需要深切活检,深切活检标本的阳性率最高。

在有出血素质的患者中,可选择电动环钻或双钻打孔技术进行取材,以明胶海绵进行止血。如需分别对标本进行培养和 HE 染色,环钻直径至少为 6-mm。

如要分离真菌和抗酸杆菌时应切碎而非研碎培养标本。

结缔组织病

在慢性皮肤型红斑狼疮中,关键诊断学改变可存在于角质层至深部皮下脂肪的任何层次,显示这些特征的最佳标本直径应 ≥ 4 mm,可采用环钻取材,但狼疮性脂膜炎需深切,而皮肌炎常产生更表浅的萎缩性皮损,刮取活检足以显示诊断性结果。

与免疫性疱病不同,大多数结缔组织病损害周围皮肤的 DIF 无价值,因为免疫沉积仅存在于皮损处。肾病高危的活动性系统性红斑狼疮是一种例外情形,狼疮带可存在于正常的避光部位皮肤。该试验已被适用于相同人群的双链 DNA 抗体检测取代。

在慢性皮肤型红斑狼疮中,在成熟(>6 个月)但仍活动的损害处进行环钻活检时(见图 2),HE 染色切片和 DIF 的阳性率最高。

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图 2. 疑似慢性皮肤型红斑狼疮应从成熟损害处取材进行直接免疫荧光检查

卟啉病常伴有浅表血管玻璃样变,后者显示 IgM 和补体 C3 免疫荧光强阳性。

Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解的组织学特征均包括角质形成细胞卫星状坏死,常进展为全层坏死,活检标本必须包含表皮全层。

由于任何陈旧性水疱的顶部均可坏死而模仿多形红斑/中毒性表皮坏死松解的全层坏死,因此,首选在急性期损害处取材。如果需与固定性药疹相鉴别,活检标本还必须包括浅部和深部血管丛。

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征因棘层松解在颗粒层水平产生了裂隙,在深度至表皮中部的活检标本即可观察到。多数情况下,坏死皮肤取样足以显示该特征。在疑似本病时还应行细菌培养,但皮肤裸露区域易继发细菌定植,落叶型天疱疮也可在 1~2 天内出现细菌定植,故慢性皮损组织培养对鉴别诊断无价值。

毛发疾病

所有类型的脱发均应避免在活动性进展边缘取材,因为成熟的损害诊断阳性率更高。可能需要超过 1 处活检标本才能确诊。为了增大头皮活检的诊断价值,环钻直径应 ≥ 4 mm,首选持续数月但仍活动的皮损(见图 3)。

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图 3. 对于瘢痕性脱发患者,应从持续数月但仍活动的皮损处取材,充分发育的损害提供的诊断学价值高于进展性边缘

为避免横断毛囊,环钻的放置角度应与毛发方向一致。

目前已确定了不同人种的毛发密度,故对正常头皮进行取材用于比较的价值有限。

对于男性型脱发和休止期脱发,横切面的诊断学价值更高,可对生长初期、中期和休止期毛囊,以及终毛和毳毛的相对比例进行准确评估。对于其他大多数类型的脱发,包括瘢痕性脱发,连续垂直切片的诊断学价值更高。

同时采取纵切和横切面的价值最高。HoVert 技术先对标本进行横切,然后对上 1-mm 部分进行纵切,而 Tyler 技术先对标本进行纵切,然后对其中一半进行横切(见图 4)。

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图 4. 同时获得纵切和横切面的两种技术

肿瘤

刮取活检标本常无法显示潜在的侵犯模式或神经周围侵犯。广泛的刮取活检常在周围产生红斑,使肿瘤边界不清或大于原发癌的肿瘤外观不清。刮除标本很少能用于对肿瘤的生长特征进行充分地评估。

如果获取了刮取活检标本,存在钉状不规则的肿瘤岛、间质富含成纤维细胞或硬化的红色间质提示更具侵袭性的潜在生长模式。

在疑似基底细胞癌或鳞癌时,应在根治性治疗前取材。在不适合采取 Mohs 显微外科手术时,可采用目测、刮除和皮肤镜检查确定根治性手术的范围,但准确性有限。浅表和结节性基癌最适合采用刮除术确定肿瘤范围。

环钻活检标本对肿瘤生长模式更具有预测价值,但可能不适合所有身体部位。

恶性黑素瘤

应尽可能完全切除疑似黑素瘤,对躯干部位的斑状损害,碟形手术可达到完全切除。

在鉴别黑素瘤与发育不良痣时,可采取边缘带有 0.5~2 mm 正常皮肤的碟形手术行评估,它确保了较高的切缘阴性概率。可在 12 点钟方向作标记以便对标本进行定向。部分性活检标本可能降低诊断价值,但无证据表明深部钻取活检的伤口处肿瘤定植会损害预后。

在恶性雀斑样痣时,广泛的薄层刮取活检或多处小面积刮取活检的诊断价值高于钻取活检。在能够沿皮肤自然纹理进行定向时,切除活检是良好的替代选择。对于多色性损害,应对损害中的每一种颜色进行采样。

隆凸性皮肤纤维肉瘤

需深切活检标本,以显示肿瘤在皮下组织中的生长模式。免疫染色有助于无法确定的浅表活检标本的诊断。

皮肤 T 细胞淋巴瘤

首选采用包含大片真表皮结合处的广泛刮取活检标本显示浸润的结构。亲表皮性亚群是分子学检查的靶细胞,广泛性刮取活检标本优于免疫染色和基因重排检查。在无法确定诊断的病例中,来自不同解剖部位并显示相同克隆的活检标本有助于确立诊断。

原发性皮肤 B 细胞淋巴瘤

浸润的结构和带状免疫染色模式对确立诊断至关重要,小的或浅表性标本难以进行评估。首选大的切除活检标本。如果小的活检标本对某一特定患者更适合,碟形切除或深部钻取标本优于标准的刮取活检标本。

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编辑: 费杨虹虹

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