急会诊:剥脱性皮炎重症

2015-08-14 18:45 来源:丁香园论坛 作者:tjh7498
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患者,女,53 岁,因「全身红斑、脱屑、渗出伴瘙痒 1 个月」于 2012 年 5 月 28 日住院。

病史:患者 4 月底因「头痛」服用「头痛散」后头部出现红色丘疹,红斑,瘙痒,继之皮损扩大,延至全身,伴发热、咽痛到市中心医院就诊,查 WBC21.96×109/L,予以「抗过敏」、强的松(80 mg/日),结合阿奇霉素抗感染,治疗后无明显改善。

 5 月 19 日至省第二人民医院住院治疗,诊断为「1、药物超敏反应综合征;2、肝功能损害;3、低蛋白血症;4 低钾血症;5、红皮病待排;6、慢性阻塞性肺病」,并给以甲强龙 80 mg/日,5 月 24 日开始给予「丙球」治疗三天。患者皮损略有好转,因治疗费用较贵,遂于 5 月 28 日转至我院(市中医院)。

入院时症状体征:全身红斑基础上脱屑,颈部皮肤皲裂渗出,无感染征象。诊断:药疹(剥脱性皮炎型)。

治疗:甲强龙 80 mg/日,静滴;复方甘草酸苷针 80 ml,静滴;西替利嗪分散片,10 mg,口服;地塞米松滴眼液,滴眼。

支持疗法:清营汤加味(水牛角 30 生地 15 丹皮 15 赤芍 15 竹叶 15 银花 15 玄参 10 麦冬 15 防风 10 荆芥 15),外用中药液湿敷。

治疗 3 天后,病情没有缓解,反而加重,出现多出皲裂渗出,发出异味,眼睑红斑。于是采用激素冲击疗法(强的松 250 mg/日)三天,仍未见好转,前天开始,中药改为:犀角地黄汤合五苓散加乌梢蛇 20 g,外用紫草油、湿润烧伤膏等,昨天开始出现发烧,达 39℃。现在无计可施,






来自 xjwanxuefeng 的论坛回帖

该患者诊断明确,治疗上激素的剂量初始 80 mg/日,剂量是够了,但是该患者的问题有两个,其一年老、其二合并系统性疾病。至于激素的 250 mg/日治疗 3 日,后出现发热,无疑是激素小剂量冲击治疗的副作用即继发感染,应积极抗感染治疗。

同时主要是支持治疗,一方面继续给予免疫球蛋白治疗,另一方面如果条件允许,该患者最好使用少量多次输注新鲜全血(很重要的支持治疗方法,优点在于可补充白蛋白、免疫球蛋白及多种有益的细胞因子)。

两月前,我也远程会诊 1 例 80 多岁的因卡马西平所致剥脱性皮炎药疹患者,同时合并高血压、心脏植入两个支架、糖尿病等系统性疾病患者,经积极治疗 1 月余基本痊愈。

你目前主要应做的是:

1、糖皮质激素的剂量控制在 60 mg/日甲泼尼龙(因目前有发热,系感染所致,激素剂量不宜过大),分两次给药,即晨 40 mg,余 20 mg 维持 24 小时给药;

2、支持治疗:5 g/日人血免疫球蛋白注射液,连用 5 日;输注新鲜全血(很重要),次之血浆,200 ml/日,连用 5-7 日(同时视患者心脏功能);

3、注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱,一定记录 24 小时出入水量;

4、抗感染:目前发热 39 度,细菌感染所致,创面分泌物细菌培养,同时给予头孢三代抗生素治疗。同时注意观察口腔变化,了解有无真菌感染的问题,必要时行口腔分泌物及尿液真菌检查;

5、至于中药的使用问题,我想患者现在的情况(急危重),应以西药治疗为主,中药到恢复期时使用为宜。

药物超敏反应综合征的诊断,根据你说的目前诊断依据可能尚不充分,但应该注意肝、肾及心脏损害的问题,检查出凝血时间有无异常,尤其是 PT 活动度是我们判断肝脏损害严重程度的一项指标(肝衰的诊断标准是小于 40%)。

以上是我个人诊治经验,仅供参考!

来自 whb93193 的论坛回帖

根据皮疹和描述,诊断:1 表皮坏死松解型药疹,2、药物性肝炎。

从目前皮疹来看,松解的表皮在逐渐干燥,也没用明显渗液,病情得到控制,皮疹在逐渐好转!

建议目前治疗:激素有强的松 250 mg 每日改为静滴甲泼尼龙 120 mg,注意补充蛋白,注意水、电解质平衡(补钾)。注意复查肝、肾功能。注意糜烂面的清洁(0.1% 雷夫奴尔湿敷),保护口腔黏膜,预防念珠菌和细菌感染。如上述措施得当,一周后皮疹明显好转,最后患者脱一层皮(相当于蛇蜕皮),新的表皮细润光滑!

注意,本病患者在足量、规则使用激素的前提下,预防感染、水、电解质平衡非常重要和纠正低蛋白血症十分重要,否则会死于器官衰竭。本人处理表皮坏死松解型药疹药疹不下 10 例,最后都顺利出院了!以上是经验之谈,仅供参考。

此外,有几个地方请楼主注意,剥脱性皮炎型药疹是指红皮病型药疹。而本病例是全身表皮糜烂, 尼氏症是阳性的,故诊断为表皮坏死松解型药疹。药物超敏反应综合征目前没依据。还有,患者的肝损害一般是由于药疹导致,由于体液丢失,会导致低蛋白血症,激素会导致低血钾症,注意补充之!


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/23156244

编辑: 刘燕

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