药物性肝损伤（DILI）是临床常见的药物不良反应，多数患者可无症状，仅有血清 ALT、AST、ALP、GGT 等生化指标不同程度的升高，少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。
Stevens-Johnson 综合征/中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）是由药物引起的严重皮肤反应，表现为不同程度的皮肤剥脱，临床发生率低但其死亡率相当高。
DILI 和 SJS/TEN 的发生通常较为独立，两者同时存在的情形在临床上较为罕见，因此缺少相关的研究报道。这些患者在临床上有哪些特征？主要由哪些药物引起？临床预后如何？这一系列问题一直未能得到回答。
印度圣约翰医学院附属医院的 Devarbhavi 博士等从该院 1997～2014 年期间登记的 748 例 DILI 病例中确定了 36 例同时合并 SJS/TEN 的患者，并通过对这部分患者进行相关数据分析，为我们展现了 DILI 合并 SJS/TEN 患者的临床特征、病因及预后。其研究结果于 2016 年 3 月发表在 HEPATOLOGY 杂志上。
图 1.SJS 患者表现为面部多发水泡，双唇出血性硬痂
图 2. TEN 患者表现为整个背部皮肤剥脱
图 3. 皮肤苏木精曙红染色示表皮坏死、皮下层分离伴散在渗出
临床特征
DILI 合并 SJS/TEN 患者的肝损伤程度更为严重，具体表现在黄疸比例较高（61%）、胆红素水平、终末期肝病模型评分较高。另外，DILI 合并 SJS/TEN 患者中混合型 DILI 占 50%，肝细胞型和胆汁淤积型分别占 36% 和 14%。起始用药至出现皮疹平均时间间隔为 24±14 天。
发病病因
抗癫痫药物（47%）、磺胺类药物（18%）、抗逆转录病毒药物（奈韦拉平 15.7%）是导致 DILI 发生 SJS/TEN 的主要药物。其中在抗癫痫药物中，以卡马西平、苯妥英钠等芳香族类抗癫痫药物报道居多（88%），拉莫三嗪、左乙拉西坦等新一代抗癫痫药物报道较少。此外，多数患者（61%）由多种药物引起，而由单药引起的仅占 39%。
图 4. 1 例拉莫三嗪诱导的 DILI 合并 SJS 患者肝组织苏木精曙红染色示胆汁淤积伴散在渗出
图 5. 1 例卡马西平诱导的 DILI 合并 SJS 患者肝组织苏木精曙红染色示严重肝汇管区炎症，伴有淋巴细胞、同质多形体、浆细胞、嗜酸粒细胞
预后
在 36 例 DILI 合并 SJS/TEN 患者中，共有 13 例死亡，总死亡率为 36%。伴有黄疸和腹水以及终末期肝病模型评分较高患者死亡率较高，其中伴有黄疸患者死亡率高达 45.5%；而 HIV/AIDS 感染或儿童患者死亡率相对较低，分别占 12.5% 和 11%。腹水、胆红素、终末期肝病模型评分等可以作为预测患者预后的指标。
综上所述，尽管 DILI 合并 SJS/TEN 临床相对少见，但其死亡率较高，尤其是伴有黄疸的患者。多数病例由卡马西平、苯妥英钠、磺胺类药物、奈韦拉平等药物引起，故临床在应用这些药物时需要特别注意。
