近期，J Am Acad Dermatol 上发表了「伤口愈合和伤口治疗」继续医学教育系列，本文介绍了由美国波士顿大学医学院 Marton LM 医生撰写的慢性溃疡鉴别诊断和评价部分，他总结了伤口愈合的病理生理学、慢性溃疡的评估和潜在病因的确定步骤。
正常伤口愈合过程
正常伤口愈合包括止血、炎症、增生和修复、重建4个阶段。巨噬细胞是伤口愈合中最重要的炎细胞，它们吞噬病原微生物、降解碎屑和刺激肉芽组织形成，成纤维细胞对增殖和组装重要的结构成分，包括胶原、弹力蛋白和细胞外基质蛋白至关重要。
重建过程可能需要数周至数年，在此期间，III型胶原转化为I型胶原，成熟的瘢痕强度约为正常皮肤的80%。
慢性vs急性伤口
伤口愈合时间取决于多种因素，包括伤口大小、深度、部位、患者年龄、以及局部和系统性疾病。急性伤口以正常和及时的方式经过愈合阶段。慢性伤口未能经过正常顺序和时间完成修复或未能恢复正常的解剖和功能。
正常愈合受细胞因子、生长因子和蛋白酶的调控。伤口愈合不良的特征为慢性炎症、细胞老化、细胞因子环境不良和细菌定植。慢性伤口的细胞因子和蛋白酶水平升高，破坏重要的细胞外基质成分、生长因子和生长因子受体。
慢性伤口的鉴别诊断
慢性伤口可由多种系统和局部因素所致（见表1），慢性不愈合的溃疡鉴别诊断广泛，图1显示了一例滥用违禁药物所致的慢性溃疡。小腿静脉性溃疡、动脉性溃疡和糖尿病足溃疡是下肢最常见的伤口类型。
图1. 该男性患者采用伤口作为注射违禁药物的途径多年
（1）小腿静脉性溃疡
多见于绑腿区域，即小腿下方至踝部（见图2），常有肉芽颗粒和纤维性成分，可伴水肿、含铁血黄素沉积、静脉性湿疹和脂性硬皮病。患者自觉患肢沉重、肿胀，长时间站立后疼痛。
图2. 示小腿「绑腿区域」
图3. 小腿静脉性溃疡，以形状不规则、深度较浅和基底纤维性成分为特征
（2）动脉性溃疡
常见于吸烟者、糖尿病、高脂血症和高血压患者，好发于肢体远端和外伤部位，境界清楚，伤口基底干燥、坏死，肉芽组织形成不良，常有动脉功能不全的体征如肢体发冷、脉搏减弱、毛发脱落、皮肤萎缩和毛细血管充盈时间延长。患者自觉疼痛，抬高患肢时加重，出现跛行。
（3）糖尿病足溃疡
由外周神经病或血管病变所致，它们最常见于反复压迫部位如足跟，边缘呈穿凿样，可伴有愈伤组织、足畸形、关节活动受限，皮肤粉红、干燥、温热，有皮肤皲裂和破裂的征象。可出现远端感觉缺失或感觉异常和跛行。
（4）压疮
压疮可发生于5%的住院患者，常发生于骨隆突性部位（见图4），危险因素包括意识水平降低、营养不良、运动能力受损和大便失禁，根据深度，压疮可分为I至IV期（见表2）。
图4. 压疮的常见部位
（5）血管炎
小血管血管炎可引起浅表溃疡，中等血管病变常表现为皮肤结节、网状青斑和边缘呈地图状或扇形的深在性溃疡，好发于小腿。
在冷球蛋白血症中，溃疡提示大血管受累和预后不良。在Wegener肉芽肿中，溃疡类似坏疽性脓皮病，常在轻微外伤后发病。皮肤中等血管血管炎如结节性多动脉炎表现为下肢近踝部疼痛性结节伴有网状青斑和溃疡。
（6）血管病
原发和继发性凝血病可因组织灌注不良而产生溃疡，最常见的高凝性疾病为V因子Leiden突变，血管病性溃疡的其他重要原因还包括以下类型：
胆固醇栓子常见于高血压和动脉粥样硬化老年患者，由血管内放射介入、血管手术和抗凝治疗诱发，除了溃疡以外还可出现网状青斑、坏疽、发绀、结节和紫癜等损害。
钙化防御多见于透析患者，危险因素包括终末期肾病、继发性甲状旁腺功能亢进、低白蛋白血症和抗凝治疗，中等大小的动脉钙化导致皮肤坏死，皮损初为斑驳状紫色质硬斑块，类似网状青斑，逐渐进展为有深在性焦痂形成的溃疡和顽固性疼痛。
华法林诱发的坏死常见于蛋白C或S突变杂合子患者，肥胖为高危因素，常在开始华法林治疗3~5天后发病，初为瘀点和瘀斑，逐渐进展为出血性大疱、焦痂和溃疡，常累及乳房、臀部、腹部、股部和小腿后方。
青斑样血管病好发于女性，平均发病年龄45岁，皮肤浅表血管闭塞和高凝状态可能在发病中起作用，典型三联征为网状青斑、散在的疼痛性紫癜和溃疡、星状瓷白色瘢痕（白色萎缩），好发于踝部和足后方延伸至小腿后方，常有烧灼样前驱症状，无系统异常（见图5）。
图5. 网状血管病：青斑样血管病所致的疼痛性溃疡显示星状瓷白色瘢痕
（7）类脂质渐进性坏死
类脂质渐进性坏死是一种特发性皮肤栅栏状肉芽肿性疾病，常见于30~40岁的女性和糖尿病患者，境界清楚的丘疹和结节融合较大的毛细血管扩张性紫色斑块，中央呈红褐色至黄褐色、萎缩和蜡样，可发生溃疡。皮损最常见于小腿，可有疼痛（见图6）。
图6. 类脂质渐进性坏死：境界清楚的粉红-褐色大斑块，中央萎缩和溃疡
（8）坏疽性脓皮病
坏疽性脓皮病是一种罕见的溃疡性中性粒细胞性皮肤病，20%~30%的患者有炎症性肠病，其他相关疾病还包括单克隆γ球蛋白病、恶性血液病、副蛋白血症、白塞病、Sweet综合征、肝炎、HIV和系统性红斑狼疮等。
皮损多位于下肢，初为触痛性结节、斑块或脓疱，发展为具有潜行性紫色边缘的疼痛性溃疡，有同形反应，愈后形成筛状萎缩性瘢痕。
（8）恶性肿瘤相关性溃疡
鳞状细胞癌可继发于慢性压疮、静脉性溃疡和以前烧伤的部位（即，Marjolin溃疡），可疑表现包括结节性溃疡、边缘隆起或质硬、有出血倾向和不愈合（见图7）。
图7. 鳞状细胞癌：不愈合的溃疡1年余
其他皮肤癌也可表现为不愈合的溃疡，包括基底细胞癌、平滑肌肉瘤、恶性纤维性肉瘤、Kaposi肉瘤、Merkel细胞癌、黑素瘤、蕈样肉芽肿大细胞转化、CD3+皮肤大T细胞淋巴瘤和CD30+间变性大细胞淋巴瘤。
（9）高血压性溃疡
高血压性溃疡发生于血压控制不充分时，小腿下三分之二前外侧常，可累及跟腱，溃疡基底为坏死性，可有卫星损害，在临床上与坏疽性脓皮病不易鉴别，深切标本可见动脉粥样硬化。
慢性溃疡的检查
初始溃疡评估必须包括全面的现病史、既往史和系统回顾，以确定可能的合并症。体格检查可能发现指向某一特定诊断的溃疡特征和伴随皮肤改变。辅助检查包括获取活检标本、实验室检查和影像学检查可能有助于诊断，详细步骤如下：
通过全面的现病史、既往史、用药史、家族和社会史、系统回顾和体格检查判断溃疡的起因。
如果怀疑静脉性原因，进行静脉多普勒超声检查，计算踝臂指数，如果怀疑单侧淋巴管病变，考虑实施盆腔影像学检查排除压迫（恶性肿瘤或淋巴结病）。如果怀疑动脉性原因，计算踝臂指数，考虑实施CT或MRI检查评价闭塞性病变，必要时手术干预。如果怀疑糖尿病性原因，仔细排除合并感染如骨髓炎，骨髓炎在MRI下最清晰。
经4~6周适当护理和治疗不愈合的溃疡，应对伤口基底和边缘切取活检（如怀疑血管炎，应考虑在正常皮肤上取活检进行直接免疫荧光检查）。如果怀疑罕见原因，评价潜在的内科合并症：全血细胞计数、白蛋白、肝功能和基础代谢全套包括肌酐、BUN和葡萄糖。
疑似血管炎时检查C-反应蛋白、血沉、c-ANCA、p-ANCA、总补体及补体C3、C4、冷球蛋白、冷纤维蛋白原、丙肝抗体、血清蛋白电泳和免疫固定。
疑似血管病时检查PT、PTT、INR、V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、甲基四氢叶酸还原酶突变、胱硫醚-β2合成酶突变、抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、血浆纤溶酶原、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白、狼疮抗凝物。
疑似感染时行活检组织细菌、不典型分枝杆菌和真菌感染检查和培养（也可考虑进行PPD试验或血清Quantiferon Gold检查排除结核）。
疑似营养缺乏时检查白蛋白、前白蛋白、铁蛋白、锌水平。疑似潜在的内科疾病时进行自身免疫检查（即，抗核抗体、dsDNA、类风湿因子）、测量血压。
疑似坏疽性脓皮病时检查潜在的疾病如炎症性肠病、自身免疫病和丙型肝炎。
疑似原发性皮肤病（即，类脂质渐进性坏死、恶性肿瘤）时进行切除活检。
