很多银屑病发生机制相关的分子信号通路同样与宿主防御机制有关。念珠菌可刺激细胞因子的产生，后者可诱发或加重银屑病，且很多银屑病的系统治疗可能使其有发生念珠菌病的高风险。因此，皮肤科医生应当定期筛查银屑病患者，看是否有念珠菌感染的征象，并给予针对性处理。来自美国的 Armstrong 医生等人在 Am J Clin Dermatol 刊文，综述了银屑病患者中念珠菌病的诊治，一起来学习。
口腔念珠菌病
口咽念珠菌病有四种临床变型。急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）是最常见的类型，特征性表现为白色、乳酪状损害，轻刮即可去除，其下有糜烂（图 1a）。红斑性念珠菌病（亦即慢性萎缩性念珠菌病或义齿性口炎）特征性表现为舌部和口腔黏膜的红色萎缩性斑块，且常见于义齿接触部位。慢性增殖性念珠菌病形似黏膜白斑，表现为牙龈和颊部内侧增厚的白色斑块，不易刮除。口角唇炎，或称传染性口角炎，特征性表现为口角红斑或裂隙，且常见于有义齿者。极端情况下，口腔感染可播散至咽部和食道。
图 1 不同类型念珠菌病的临床表现，（a）急性假膜性念珠菌病，（b）皮肤念珠菌病，（c）外阴阴道念珠菌病，（d）念珠菌性龟头炎
患口腔念珠菌病的患者，可无症状，或表现为疼痛、烧灼、喉咙痛、吞咽困难和/或口臭。通常通过体格检查和病史可诊断口腔念珠菌病，欧洲社会临床微生物学和传染病（ESCMID）指南推荐皮损取咽拭子做真菌培养。传统上说，氢氧化钾（KOH）显微镜检或真菌培养用于检测口腔念珠菌属的定植均特异且敏感。
针对口咽念珠菌病，美国传染病学会（IDSA）指南推荐的治疗总结于表 1。局部治疗是轻度初发患者的一线治疗（推荐强度：B ）。中重度患者的推荐初始治疗为口服氟康唑 100-200 mg（3 mg/kg），每天 1 次，共治疗 7-14 天（推荐强度：A ）。食道念珠菌病常需要系统性抗真菌治疗，推荐每天口服氟康唑 200-400 mg（3-6 mg/kg）共 14-21 天（推荐强度：A ）。
表 1 口咽部念珠菌病的 IDSA 指南推荐
皮肤念珠菌病
皮肤念珠菌病通常累及间擦区，如腹股沟、股部褶皱皮肤和乳房下皮肤，也可发生于指（趾）间。典型表现为薄的鲜红色斑块，可糜烂、干燥、鳞屑、渗出或浸渍（图 1b）；亦可出现脓疱或环状鳞屑。皮肤念珠菌病的诊断通常基于临床表现和实验室检查，后者包括 KOH 湿片查见假菌丝或受累区刮片的真菌培养阳性。
IDSA 指南推荐外用三唑类和多烯类抗真菌药（如克霉唑、咪康唑和制霉菌素）治疗皮肤念珠菌病。受累区需要保持干燥，如有必要，可用醋酸铝溶液（Burrow 溶液）作为干燥剂。
外阴阴道念珠菌病
据估计，75% 的女性在育龄期至少感染过一次外阴阴道念珠菌病（VVC）。VVC 症状包括外因瘙痒和烧灼感，疼痛和刺激可导致性交困难和排尿困难。合并真菌感染者可使银屑病加重，因此对于这种人群，有必要对 VVC 尽早诊断和治疗。
VVC 的诊断常基于病史和体格检查，表现为外阴和阴道红斑、水肿、表皮脱落、裂隙和/或厚的乳酪状阴道排出物（图 1c）。IDSA 指南推荐的确诊手段为抗真菌治疗前使用由盐水和10%KOH制备的湿片镜检，以及阴道pH检测，后者应该为正常范围（<4.5）。对于湿片镜检阴性者，应当行真菌培养。
大多数（约 90%）VVC 病例并不复杂，IDSA 指南建议使用外用抗真菌药物（表 2）或 150mg 氟康唑单次口服治疗（推荐强度：A ）。多种外用抗真菌药物对非复杂性 VVC 有效，药物间未见疗效差异。治疗反应率常高于 90%，且外用和口服的疗效相当。
表 2 外阴阴道念珠菌病的经阴道治疗
复杂性 VVC 指严重或复发的病例，病原体为除白念珠菌之外的念珠菌属，且/或发生于非正常宿主的VVC。这种感染需要每日经阴道外用抗真菌药物治疗，治疗约 7 天，或多种氟康唑口服剂量（150 mg 每 72h，共 3 个剂量）。复发性 VVC 指 1 年内有 4 次或以上的症状性发作，IDSA 指南推荐外用或口服三唑类药物先行治疗 10-14 天，随后每周口服 150 mg 氟康唑，共计 6 月（推荐强度：A）。
念珠菌性龟头炎
念珠菌性龟头炎（图 1d）指念珠菌属所致龟头的炎症，在所有包皮龟头炎中比例不足 20%。念珠菌性龟头炎通常经性接触传播，且更好常见于患糖尿病和未行包皮环切的男性。几乎均为机会性感染，且常有原发炎症性皮肤病，如银屑病。其症状包括局部烧灼感、疼痛和瘙痒，临床特征包括显著红斑和丘疹。诊断常基于临床表现，而欧洲共识指南建议行包皮下真菌培养，以确认有念珠菌存在。
对于治疗念珠菌性龟头炎，欧洲指南推荐使用 1% 克霉唑乳膏，每天 2 次，直到症状消退，若症状严重，则每天口服氟康唑 150 mg（推荐强度：A ）。同样也推荐外用 2% 咪康唑乳膏，每天 2 次，直到症状消退，若对咪唑类可疑耐药或过敏，则用制霉菌素乳膏（100000 U/g）（两者推荐强度：B ）。若炎症明显，可适用含 1% 氢化可的松的咪唑类外用药（推荐强度：C ）。
小结
银屑病患者的念珠菌感染未必可见，且常无症状。皮肤科医生检查银屑病患者时，应当留意黏膜皮肤的念珠菌感染。正如表 3 所述，皮肤科医生应当询问患者口腔或生殖器症状，以便筛查出潜在的口咽或泌尿生殖部念珠菌病。
表3 辅助诊断念珠菌病的问题
基于 Armstrong 医生的临床经验，如果没有其他的免疫抑制，银屑病患者的念珠菌病通常表浅且局限。比外，念珠菌感染不常加重银屑病。治疗方案通常很明确，且不常见系统播散感染。在银屑病患者的念珠菌病中，标准抗真菌治疗方案通常安全且耐受性良好，罕见治疗相关不适。
Armstrong 医生赞同目前指南的推荐治疗，表 1 和表 2 可用于指导治疗。医生应当应当参考当地或区域的指南，因为可用的治疗选择可能有变动。根据 Armstrong 机构的经验，比起其他慢性皮肤病，银屑病患者更易于出现念珠菌定制和感染。另外，对于银屑病患者，治疗其念珠菌病时，应当考虑到很多患者正接受着免疫抑制剂治疗。
