Noonan 综合征是一种常染色体显性遗传疾病，来自巴西的 Lupi 医生在 J Eur Acad Dermatol Venereol 报道一位 Noonan 综合征患者合并环状脓疱性银屑病，并认为两者有关联，为什么呢？往下看，一探究竟。
背景知识
脓疱性银屑病是银屑病的罕见类型，以发疹性无菌性脓疱为特征，可分为局限型和泛发型两种。环状脓疱性银屑病（annular pustular psoriasis）目前被认为是泛发型的独立变型，表现为红斑、环状或多环状损害，伴小的发疹性无菌性脓疱和轻微鳞屑。斑片从中心扩展，数周内消退，遗留鳞屑和色素改变，边界处常有复发。
Noonan 综合征（Noonan syndrome）是一种常染色体显性遗传疾病，是继 Down 综合征和 Costello 综合征之后先天性心脏病最常见的病因之一。Noonan 综合征临床表现随年龄而变，典型体征包括面部器官宽距、睑裂下斜、低位耳后旋、胸和脊柱畸形、身材矮小、特异性心脏异常、学习障碍和轻度精神发育迟滞。
病例介绍
这是一位 55 岁女性，伴有多项 Noonan 综合征的主要特征，包括面部增宽、球形鼻尖、宽大鼻根、眼距增宽、嘴唇增厚（图 1）。患者 8 年前出现红斑、环状和多环状皮损，伴小的发疹性无菌性脓疱和轻微鳞屑（图 2）。躯干、腋窝和腹股沟区有多发孤立性和融合性斑块，为环状脓疱性银屑病临床表现。皮损偶有瘙痒，有见复发。患者无银屑病家族史。
图 1 Noonan 综合征临床表现
图 2 环状脓疱性银屑病临床表现
组织病理学示角化过度，灶性多核白细胞聚集（Munro 微脓肿），角化不良，颗粒层消失，棘层肥厚，表皮突延长（图 3）。患者口服抗组胺药物、糖皮质激素控制暴发发作，外用糖皮质激素、止痒剂和保湿溶液，均有良好疗效，但复发频繁。随后患者口服阿维 A 20mg/d，3 月后效果显著。
图 3 组织病理学检查（HE染色，×200）
讨论
当今发展生物学的热点之一是 Ras/MAPK（丝裂原活化的蛋白激酶）信号通路途径，后者对细胞生长、分化、衰老和死亡起重要作用。在肿瘤中，此通路的一些基因常有突变，并且 Noonan 综合征和 Noonan 相关综合征与其中的种系突变有关联。患者携带的突变基因若涉及到细胞增殖激酶级联反应（SOS1、BRAF、KRAS和RAF1基因），则有更高几率出现角化过度性皮损。绝大多数个体（93%）至少有一种皮肤受累。
RAS/MAPK 信号通路从细胞表面受体接受细胞外刺激，在细胞增殖、分化、存活和死亡过程中担任分子转化角色。此信号通路中的数种成分与促进表皮增殖相关，并可能影响皮肤病（如银屑病）的表皮细胞状态。
据 Lupi 所知，此病例是环状脓疱性银屑病与 Noonan 综合征相关性的首次报道。Lupi 考虑 Noonan 综合征和其他相关综合征可能与环状脓疱性银屑病相关，因为它们在 RAS/MAPK 信号通路的有共同的种系突变模式。Lupi 认为环状脓疱性银屑病可能因 Noonan 综合征中 RAS/MAPK 活化的诱发所致，对此，未来可进一步研究两者的关联。
