近日，来自德国柏林的 Painsi 医生等人在 Br J Dermatol 的图库（Image Gallery）版块刊文，报道了急性胰腺炎的多种皮肤体征，一起来学习。
病例介绍
患者为 86 岁败血症合并急性胰腺炎的男性。查体可见脐周、下腹部（耻区）、胁腹部和大腿上部皮肤呈灰绿色改变（图 1）。另可见脐周的肝素注射后血肿（图 1）。最终患者在 4 周后死于多器官衰竭。
图 1 a. 脐周和下腹部皮损，b. 胁腹部和大腿上部皮损，* 肝素注射后血肿
病例学习
患者的皮肤变色实际上是皮下瘀斑，目前有多种理论解释其发生机制，例如胰腺酶类释放后直接作用于软组织和腹壁并引起出血。
此急性胰腺炎患者同时存在多种体征，脐周为 Cullen 征，下腹部为 Stabler 征，胁腹部为 Grey-Turner 征，而大腿处为 Fox 征。这些不同部位有的瘀斑命名源自首次描述者的名字，本质上均提示腹膜内或腹膜后出血，但无法据此确定出血病因。
对于内科疾病所致瘀斑可分为 4 个解剖区域，详见表 1。
表 1 内科疾病所致皮肤瘀斑分类 
胰腺炎发病后平均需要 3 天时间才会出现 Cullen 征或 Grey-Turner 征。不足 3%（1%～3%）的胰腺炎病例会出现 Cullen 征和 Grey-Turner 征。这些皮肤征象常提示疾病暴发，死亡率高达 37%。
Cullen 征（图 2）的鉴别诊断有脐周蜂窝织炎、Sister Mary Joseph 结节、腹腔内恶性肿瘤转移至脐部、皮下注射肝素、银屑病、伴脐部受累的小肠炎、脐静脉溃疡、脐尿管残余腺癌及鳞状细胞癌等。
图 2 Cullen 征
此外，急性胰腺炎还可出现皮下脂肪坏死或脂膜炎，典型表现为可触及的触痛性红色结节，直径 0.5-5 cm，最常发生于四肢远端。
值得注意的是，众多其他疾病亦可出现 Cullen 征和 Grey-Turner 征，例如宫内妊娠时的双侧急性输卵管炎、缺血性肠坏死、腹膜后坏死性筋膜炎、腹主动脉瘤破裂、腹直肌鞘血肿、门静脉高压（图 3）等。
图 3 门静脉高压致腹腔内静脉曲张破裂后出血，a. Cullen 征，b. Grey-Turner 征
目前急性胰腺炎严重度评价依靠复杂的评分方案及昂贵和/或侵袭性的影像学检查，皮肤科征象是简单而廉价的参数指标，对疾病严重度和预后至关重要，因此临床医生应当留意这类患者的体格检查。
参考文献
[1] Epplerla N, Mazza JJ, Yale SH. A review of clinical signs related to ecchymosis[J]. WMJ, 2015, 114: 61-65.
[2] Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, et al. Skin signs in acute pancreatitis: frequency and implications for prognosis[J]. Journal of Internal Medicine, 2009, 265(2): 299-301.
[3] Rahbour G, Ullah MR, Yassin N, et al. Cullen's sign–Case report with a review of the literature[J]. International Journal of Surgery Case Reports, 2012, 3(5): 143-146.
[4] Chauhan S, Gupta M, Sachdev A, et al. Cullen's and Turner's sign associated with portal hypertension[J]. The Lancet, 2008, 372(9632): 54.
