近日，来自印度的 Dipankar De 医生等人在 Br J Dermatol 的图库（Image Gallery）版块刊文，报道了一例少见病例的罕见皮肤表现，一起来学习。
病例资料
患者为 40 岁男性，2 周前出现红色鳞屑性皮疹，无症状。5 年前出现膝关节和踝关节肿痛。
查体可见全身银屑病样的红色环状鳞屑性斑块，伴外周脓疱和炎症后色素沉着，皮损呈旋涡状外观（图 1a、b），手掌为典型的脓溢性皮肤角化病（keratoderma blenorrhagicum）（图 1c），同时有甲营养不良。
图 1 a、b. 躯干银屑病样皮损；c. 手掌脓溢性皮肤角化病；d. 旋涡状龟头炎；e. 龟头皮损组织病理（HE 染色）
眼部检查未见异常，尿道涂片后衣原体 PCR 检查阳性，人类白细胞抗原 B27 阳性。龟头皮损（图 1d）行组织病理检查，结果符合旋涡状龟头炎（circinate balanitis）（图 1e）。
综合上述资料，最终诊断为反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）。患者皮肤为旋涡状损害，是与旋涡状龟头炎相对应的皮肤表现，此前尚无文献报道 ReA 可出现类似临床表现。
病例学习
ReA 曾被称为 Reiter 综合征（尿道炎-结膜炎-关节炎综合征），是一种肠道或泌尿生殖道等特定部位感染之后而出现的关节炎。
ReA 发病与感染、遗传标记（人类白细胞抗原 B27）及免疫失调等相关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎及银屑病发病数将增加。
本病有性传播型和肠道型 2 种起病形式。前者主要见于 20-40 岁男性，于泌尿生殖系统衣原体或支原体感染后发生；后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。
ReA 临床表现多样，可出现突出全身症状，可累及关节、泌尿生殖道、皮肤黏膜、眼部及心脏等部位。
一般在感染后数周出现发热、体重下降、乏力及大汗等。首发症状以急性关节炎多见，典型关节炎出现在尿道或肠道感染后 1～6 周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布。主要累及膝及踝等下肢大关节。关节炎一般持续 1～3 月，个别病例可长达半年以上。
典型患者在性接触后 7～14 d 可出现无菌性尿道炎。旋涡状龟头炎多为阴茎、龟头及尿道口无痛性浅表性红斑溃疡，见于 20%～40% 的男性患者。龟头炎的发生于尿道炎的有无或轻重无关。
逾 50% 患者可出现皮肤黏膜症状，10%～30% 患者可出现脓溢性皮肤角化病（图 2），开始为红斑基础上的小水疱，逐渐发展为斑疹、丘疹，并形成角化性结节，常见于掌跖部。ReA 皮损亦可累及甲周（图 3）、阴囊、阴茎、躯干和头皮（图 4），其临床病理与银屑病难以区分。 5%～15% 的患者可出现一过性浅表口腔溃疡。1/3 患者可出现结膜炎，伴无菌性分泌物，常于关节炎发作时出现。心脏表现可有主动脉病变和传导异常。
图 2 脓溢性皮肤角化病
图 3 趾甲受累，甲下角化过度、甲分离，第 4 趾红肿（趾炎）
图 4 头皮旋涡状红斑
此外，约 50% 的性传播型 ReA 可出现蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿，且常无症状。少数患者可有肾小球肾炎和 IgA 肾病。慢性病患者的少见并发症为严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、淀粉样变性、颅神经及周围神经病等。
参考资料
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[3] Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ, Chumley HS: The Color Atlas of Family Medicine, Second Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.
