近日，来自西班牙的 Alcala 医生在 Int J Dermatol 的 Clinicopathologic challenge 版块刊文，报道了一则表现为臀部疣状丘疹的罕见疣状单纯疱疹病例，一起来学习。
病例资料
患者为 34 岁女性，因左臀部疣状丘疹伴瘙痒 6 月就诊。皮损逐渐进展，局部无外伤，曾外用糖皮质激素，治疗无效。
体格检查示多发角质性褐色丘疹，成群分布于左臀部至腰骶部，左臀部同时可见残余色素沉着性斑疹，未见水疱（图 1）。
图 1 左臀部疣状丘疹及临近小圆形侵蚀区
角化性丘疹组织病理学检查（图 2）示表皮棘层肥厚，显著假上皮瘤样增生，真皮上部密集炎症浸润，浸润细胞有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞，局部毛囊上部气球样变、多核细胞、棘层松解伴嗜酸粒核内包涵体。单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）免疫组化染色阳性（图 3）。
图 2 组织病理学检查，a. 显著表皮棘层肥厚，致密性角化过度，毛囊角栓，真皮密集炎症细胞浸润；b、c. 气球样变、角质形成细胞棘层松解伴核内包涵体（HE 染色，a、×10，b、×100，c、×400）
图 3 HSV 免疫组化染色呈强阳性（原始放大×100）
皮肤活检后不久，患者出现右眼疱疹性脉络膜视网膜炎。随后根据临床、生化检测及血清学检查等确诊有 HIV 感染。患者接受高活性抗逆转录病毒治疗后，患者臀部出现单纯疱疹的典型群集水疱。HSV 特异性 PCR 检测证实为 HSV 1 型感染。
患者皮疹最终诊断为疣状单纯疱疹（verrucous herpes simplex infection）。
病例学习
慢性免疫功能低下患者（尤其是 HIV 阳性者）偶会出现疱疹病毒感染的非典型皮肤表现，此时可能缺乏特征性的水疱性损害，表现为角质增生性疣状丘疹或斑块、深部慢性溃疡、假肿瘤性损害或侵蚀性肥厚性损害等。上述非典型皮损易于呈现慢性持续性病程，常累及不常见部位。
角化过度或疣状疱疹感染表现罕见，常见于阿昔洛韦治疗抵抗的水痘带状疱疹病毒（HZV）感染的晚期 HIV 感染患者，仅偶见于 HSV 感染病例。罕见情况下，这些不典型皮损提示可能是 HIV 感染的首发表现。
所有非典型皮肤表现中，单发或多发疼痛性丘疹结节或角质性斑块较为常见，好发于肛门生殖器或臀间区域。有时可出现假肿瘤性损害，形似尖锐湿疣或外伤性溃疡性肿瘤。非肛门生殖器区易于出现角质性疣状外观。
疣状疱疹性皮损组织病理学特征为正角化过度、疣状棘层肥厚、细胞病毒性感染改变，这些病理特征与疣状外观对应。附属器受累更常见于 VZV 感染，这提示患者可能存在免疫功能低下。大多数 HIV 感染患者中表现为瘤样外观的 HSV 感染，组织病理主要为表皮坏死、不同程度的假上皮瘤样增生和多核巨细胞（含病毒包涵体），以浆细胞浸润为主。诊断依靠免疫组化染色、直接免疫荧光、病毒培养或分子生物学技术等。
发病机制方面，有假说认为肥厚性皮损可能来自于皮损内病毒持续产生的淋巴细胞性凋亡因子，后者会刺激角质形成细胞增殖。此外，亦有假设认为免疫重建综合征（immune reconstitution syndrome）可导致强烈炎症反应并引起上皮增生。
HIV 阳性患者的非典型 HSV 感染常需核苷类似物（阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦）长期治疗且需进行抗逆转录病毒治疗，这将显著降低症状性疱疹感染的发生频率。对于上述治疗无效的病例，应排除阿昔洛韦耐药 HSV 病毒株的可能。另有其他替代疗法可选，如静脉注射膦甲酸钠、静脉注射西多福韦、外用咪喹莫特或外用膦甲酸钠。本例患者接受常规剂量伐昔洛韦，治疗有效，随访 6 月无复发。
