近日，来自德国的 Dumann 医生在 JAMA Dermatol 的 Clinicopathological Challenge 版块刊文，报道了一则表现为腋窝单发无症状肿物的病例，最终经临床、病理学等综合信息确诊，一起来看。
病例介绍
患者为 60 余岁女性，因右腋窝孤立性红色斑块就诊。皮疹首发于 10 年前，表现为右腋窝皮下结节，进展缓慢，1 年前浸润至上方皮肤形成红色斑块。此外，患者诉 20 年前妊娠期曾出现右腋窝肿胀，于哺乳期消失，随后相同部位在月经期出现轻度间歇性疼痛。查体示右腋窝红色斑块，直径 5×3 cm（图 1）。
图 1 右腋窝红色斑块
皮损组织病理（图 2）示真皮性肿瘤浸润至皮下脂肪，无表皮受累。肿瘤细胞弥漫分布于胶原纤维束之间，呈“列兵式（Indian file pattern）” 排列。肿瘤细胞核嗜碱性，胞质少。
图 2 皮损环钻活检后组织病理示真皮内密集非典型上皮样肿瘤细胞浸润（HE 染色）
免疫组化染色示泛角蛋白（AE1/AE3）、细胞角蛋白20（CK20）、GCDFP15、雌激素受体和 GATA3 抗体阳性（图 3），突触素、嗜铬粒素和 S100 染色阴性。
图 3 免疫组化示顶泌汗腺腺体 GATA3 染色阳性结构（GATA3 抗体）
根据临床病史和典型生长模式，Dumann 首先考虑乳腺浸润性小叶癌的皮肤转移。但后期肿瘤分期相关检查（包括胸腹部和盆腔 CT、头颅和乳房 MRI、乳房 X 片及乳房超声）未查见原发或继发肿瘤证据。
随后患者接受腋窝肿瘤全切术，且包括 15 mm 的安全边缘、右腋窝 3 个前哨淋巴结和 3 个其他淋巴结，其中 1 个前哨淋巴结查见 CK8/18 阳性肿瘤细胞和 MNF116 阳性肿瘤细胞。全切后的肿瘤组织病理学改变（图 4）与此前皮肤活检相似。此外可见多个 GATA3 阳性和雌激素受体阳性顶泌汗腺，这与弥漫性肿瘤细胞浸润密切相关，提示为异位乳腺。
图 4 肿瘤全切后组织病理示肿瘤细胞弥漫性浸润及密切相关的顶泌汗腺（HE 染色）
结合临床表现、组织病理学特征及其他诊断学检查，最终诊断为皮肤异位乳腺组织的原发性乳腺浸润性小叶癌。
确诊后患者接受辅助放疗（累积剂量 60.4 Gy）及他莫昔芬激素治疗，6 月后完全缓解。患者目前在妇科随访（每 3 月随访 1 次），计划每年行乳房 X 片及超声检查。
病例学习
乳腺浸润性小叶癌组织病理学诊断由免疫组化染色证实。Dumann 提出此例患者需要与顶泌汗腺腺癌（apocrine adenocarcinoma）、化脓性汗腺炎后瘢痕疙瘩（keloid after hidradenitis suppurativa）和 Merkel 细胞癌（Merkel cell carcinoma）鉴别。
尽管顶泌汗腺腺癌免疫组化模式可能与乳腺癌类似，但肿瘤细胞浸润呈列兵式增长模式并非典型的顶泌汗腺腺癌表现。瘢痕疙瘩由瘢痕组织中嗜酸性肌纤维母细胞性梭形细胞构成，因此可以很容易排除这个诊断。虽然 Merkel 细胞癌可表现出类似图2的增长模式，但免疫组化可以鉴别此病，Merkel 细胞癌的神经内分泌标记物通常阳性，例如突触素、嗜铬粒蛋白，而泛角蛋白、 GCDFP15、雌激素受体、GATA3 染色阴性。
临床少见异位乳腺组织，发生率为 0.2%~6.0%，亚洲人比白种人更为常见。异位乳腺组织通常位于乳房线（双侧腋下至腹股沟），70% 见于腋下。在胚胎发育过程中，由于消退不完全，这种组织仍然存在并可在多余或异常的乳腺组织中分化。
异位乳腺组织临床表现为皮肤小结节和正常乳腺大小。可出现与月经周期相关的肿胀、疼痛甚至周期性分泌等症状，亦可在青春期、妊娠期或哺乳期出现。
异位乳腺组织可出现与原位乳腺组织相同的疾病，包括恶性肿瘤。在所有异位乳腺组织中，3.8% 诊断为乳腺癌，另一方面，有 0.3% 乳腺癌位于异位乳腺组织。与原位乳腺癌相似，大多数（72%）异位组织的乳腺癌组织学符合浸润性导管癌的诊断。
由于原发性乳腺癌罕见于异位乳房组织，因此常出现误诊或延误诊断，诊断平均延迟 40.5 个月，因此对此病的鉴别诊断意识显得尤为重要，特别是在怀疑腋窝皮肤肿瘤时需要考虑此病。
