临床综述:老年患者自身免疫性疱病的治疗

2018-07-31 09:28 来源:丁香园 作者:tjiaoq
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自身免疫性疱病(autoimmune blistering diseases,AIBD)是一组累及皮肤和黏膜的慢性异质性疾病。各种疾病的水疱、大疱是由自身抗体针对桥粒或基底膜带中不同黏附结构所形成的,具有不同的临床表现、病程、组织病理和免疫病理学特征,其治疗方法也具有差异。

老年人最常见的 AIBD 是大疱性类天疱疮,但此类患者亦可出现其他类型 AIBD,例如黏膜类天疱疮、大疱性表皮松解症、副肿瘤性天疱疮、寻常型天疱疮、落叶型天疱疮、线状IgA性皮病和疱疹样皮炎。为此,来自克罗地亚的 Marinović 博士等人在 Clin Dermatol 刊文,重点讨论了各种老年患者 AIBD 的治疗。

大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)的治疗应根据分期调整方案。轻度 BP 选择局部治疗,例如外用丙酸氯倍他索。中度 BP 同样推荐外用丙酸氯倍他索,必要时联合系统治疗。重度BP推荐系统治疗,不过仍有一些学者主张首选外用强效糖皮质激素(例如 0.05% 丙酸氯倍他索,每日30~40 g),因为这种方式最安全。

强效外用糖皮质激素应每日 2 次,连续治疗 2~4 周,临床显著改善后在 4 个月内逐渐减量。显著改善的征象为无新发水疱、瘙痒减轻和红斑减少。

强的松起始口服剂量建议选择 0.5~1 mg/kg/d,不过也有研究认为剂量超过 0.75 mg/kg/d 后疗效并不增加。强的松可逐渐减量,每 1~2 周减量 25%,再以 5~10mg/d 剂量维持数月。

若强的松单药治疗且 10 mg/d 维持剂量无法控制病情,可考虑采用节制激素疗法(corticosteroid-sparing therapy),即加使用免疫抑制剂或免疫调节剂,例如硫唑嘌呤(2~2.5 mg/kg/d)、氨苯砜(最多 1.5 mg/kg/d)、多西环素(单药治疗或与烟酰胺联用)、甲氨蝶呤(口服或皮下注射,最多每周 20 mg)、霉酚酸酯(2 g/d)或霉酚酸(1440 mg/d),上述药物可单药治疗或与强的松联合治疗。

常规治疗疗效不佳者可考虑静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIg,每次 2 g/kg,每 4 周 1 次)、利妥昔单抗(每周 375 mg/m2体表面积,连用4周,或者输注 2 次 1000 mg 制剂,中途间隔 2 周)或者免疫吸附/血浆置换。此外,已有数项病例报道显示奥马珠单抗(人源化抗 IgE 单克隆抗体)可快速治疗难治性BP。

黏膜类天疱疮

黏膜类天疱疮(mucous membrane pemphigoid,MMP)尚无治疗指南。局限性口腔受累患者经常选择外用氯倍他索凝胶或皮损内注射曲安奈德(浓度 5~10 mg/ml,每 3 周 一次)。抗菌漱口液和局部麻醉剂可有效控制感染、减轻疼痛。

多处黏膜受累者常建议系统治疗。氨苯砜为一线系统性治疗,尤其是口腔黏膜受累者。氨苯砜服药前须检查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性。强的松龙可单药治疗或与其他药物联合治疗。若皮损对上述治疗无反应,可能考虑强的松联合其他免疫抑制剂。

环磷酰胺(2 mg/kg/d)可用于顽固性病例、眼部黏膜受累及严重复发病例。肾功能受损和年长者使用环磷酰胺时毒性会增强,老年患者环磷酰胺的有效剂量为 50 mg/d。霉酚酸酯可与强的松、米诺环素或氨苯砜联合使用,但疗效不确切。

有报道显示利妥昔单抗可有效治疗部分顽固性 MMP 病例,不过也有部分患者治疗失败或治疗后复发。有研究显示,与常规免疫抑制治疗相比,眼部 MMP 患者使用 IVIg 后疾病控制得更快,随访 18 月无复发。

获得性大疱性表皮松解症

目前获得性大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa acquisita,EBA)治疗困难,常依靠免疫抑制治疗,但并非对所有病例均有效。系统用糖皮质激素可单药治疗或与硫唑嘌呤和环磷酰胺联合治疗,仍可能无法有效控制病情(尤其是经典型)。

虽然单用秋水仙碱也可能有效,但最常用的一线治疗方案为秋水仙碱(0.5-3 mg/d)或氨苯砜(1-2 mg/kg/d)联合系统性糖皮质激素(强的松 0.5-1.5 mg/kg/d),研究显示这种治疗后33%病例可完全缓解,21% 病例可部分缓解。炎症性肠病患者应避免使用秋水仙碱,后者常有腹泻等胃肠道副作用。

其他可能有效的治疗为静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗、环孢素、霉酚酸酯、霉酚酸、甲氨蝶呤、光分离置换、血浆置换和英夫利昔单抗。

副肿瘤性天疱疮

对于副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP),为减少大疱性损害,常需免疫抑制治疗。潜在肿瘤的治疗可能控制抗体的产生。可切除的相关良恶性肿瘤患者在术后 PNP 预后较好。有学者对可切除肿瘤的 PNP 患者在围手术期使用 IVIg(1 mg/kg)。对于难治性或进展期 PNP 病例,可考虑大剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤、环孢霉素或霉酚酸酯。此外,利妥昔单抗和阿仑单抗可能有效。不幸的是,PNP 预后较差,且与潜在肿瘤的预后相关。

寻常型天疱疮与落叶型天疱疮

对于寻常型天疱疮及落叶型天疱疮,推荐系统应用免疫抑制剂/免疫调节剂联合外用抗菌剂和外用糖皮质激素。强的松龙初始治疗剂量可选择 1.0~1.5 mg/kg/d。具体剂量取决于疾病严重程度、患者年龄及合并症。

同样还推荐使用系统性糖皮质激素与节制激素疗法(硫唑嘌呤、霉酚酸酯、霉酚酸、甲氨蝶呤和环磷酰胺)联合使用。

难治性寻常型天疱疮/落叶型天疱疮病例(包括体表面积受累 > 30% 和/或严重黏膜受累患者)可考虑使用利妥昔单抗、IVIg 和免疫净化疗法。

其他支持治疗包括伤口管理、外用消毒剂、非创伤性敷料、止痛性漱口液、镇痛剂、膳食补充剂及定期口腔检查。

线状IgA皮病

线状 IgA 皮病(linear IgA dermatosis,LIAD)治疗常选择氨苯砜。磺胺吡啶、磺胺甲氧嗪(长效磺胺)或依那西普可能对顽固性病例有效。

疱疹样皮炎

大多数疱疹样皮炎(dermatitis herpetiformis,DH)病例对无麸质饮食和氨苯砜治疗起效。氨苯砜起始剂量 25~50 mg/d,缓慢加量,每周加量 25 mg 直至 2 mg/kg/d。氨苯砜治疗后皮损常迅速消退、瘙痒减轻,治疗 2~3 月病情明显改善后可逐渐减量。

此外,外用糖皮质激素可减轻瘙痒。对无谷胶饮食和氨苯砜治疗抵抗的病例,可考虑使用磺胺吡啶和柳氮磺胺吡啶。

小结

AIBD 发病率逐渐上升,可能与老龄化有关,也可能与确诊手段广泛开展有关。老年人群 AIBD 具有多种自身特征,包括合并症、使用多种药物、皮肤完整性和治疗反应等,其中患者常使用多种药物,在治疗前需评估潜在的药物间相互作用,以免出现不良反应。当疑诊 AIBD 时,应进行完整的诊断学评估以确立诊断,以便早诊断早治疗。

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编辑: 费杨虹虹

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