近日，来自美国的 Hunt 博士等人在 Pediatr Dermatol 刊文，报道了 1 则婴儿泛发性大疱和糜烂的病例，一起来学习。
病例介绍
患儿为 4 月龄男婴，既往体健，因新发水疱就诊于急诊科。3 周前曾因考虑大疱性脓疱病口服过头孢地尼 1 周，余无用药史。入院后急诊科予吗啡镇痛，因水疱持续增多，随后转至重症监护室。患儿出生史无异常，家族中无水疱性疾病。
查体可见头皮、躯干、臀部和四肢紧张性水疱、大疱和圆形糜烂，上述皮损主要聚集于黄褐色斑块上，斑块质地粗糙，呈橘皮样改变（图 1）。手掌、足底、眼睛、口腔和肛门生殖器黏膜未受累。无肝脾肿大或淋巴结肿大。
图 1 皮损表现
血液学检查示类胰蛋白酶水平升高（283 ng/ml，正常值＜10.9 ng/ml）。血常规、丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶未见异常。
对左侧胁腹部大疱行环钻活检。组织病理示表皮下大疱，真皮内肥大细胞呈致密性浸润（图 2）。免疫组化染色示 CD117 弥漫阳性。直接免疫荧光阴性。
图 2 组织病理：表皮下大疱，真皮内肥大细胞呈致密性浸润（HE 染色）
根据临床、组织病理学及免疫组化检查，最终诊断为大疱性弥漫性皮肤肥大细胞增生症（bullous diffuse cutaneous mastocytosis）。
初始治疗选择口服西替利嗪（2.5 mg/d）和雷尼替丁（4 mg/kg/d，分 2 次口服）。48 小时后患儿持续出现水疱，遂增加强的松龙（1.5 mg/kg/d 治疗 5 天，1 mg/kg/d 治疗 5 天，最后 0.5mg/kg/d 治疗 5 天）。2 天内水疱停止出现，糜烂逐渐愈合。
1 月后，患儿再次出现第 2 次严重的水疱，伴出血性大疱（图 3）。
图 3 出血性大疱
患儿同时伴发烧、呕吐、腹泻、贫血和血小板减少，提示病毒性疾病。同时考虑可能为骨髓受累的系统性肥大细胞增生症，故行骨髓活检、流式细胞检测和 KITD816V 基因突变检测，结果阴性。
后期随访至 18 月，患儿血清类胰蛋白酶水平从 283 ng/ml 下降至 17.4 ng/ml。患儿早期有间歇性皮肤潮红，不伴喘息，后期发作逐渐减少。此外水疱发生频率极少，且为较小水疱。
通过口服西替利嗪、口服雷尼替丁及外用 3.9% 色甘酸洗剂，患儿皮肤肥大细胞增生症病情控制良好（图 4），此外还偶尔口服苯海拉明和外用 0.1% 曲安奈德软膏。
图 4 随访期间皮肤变化
病例学习
肥大细胞增生症是克隆性肥大细胞增殖所致的谱系疾病，可累及单个或多个器官/系统，最常受累部位为皮肤和骨髓。
弥漫性皮肤肥大细胞增生症（diffuse cutaneous mastocytosis，DCM）通常发生于婴儿期，仅占皮肤肥大细胞增生症（cutaneous mastocytosis，CM）患儿的 1%~5%。DCM 特征为橘皮样皮肤增厚/泛发性红斑、皮肤划痕征和紧张性大疱。DCM 的水疱性损害常在 3~4 年内改善，但进行性色素沉着、皮肤增厚和结节性假黄瘤样改变可能持续至成人期。
此病鉴别诊断需考虑儿童期慢性大疱性疾病、大疱性药疹、大疱性脓疱病、婴儿大疱性类天疱疮和中毒性表皮坏死松解症等。本例患儿皮损表现为黄褐色斑块基础上的紧张性大疱，尼氏征阴性，无肢端或黏膜受累，母亲无大疱性疾病史，患儿近期无特殊用药史和感染史，故可排除上述疾病。
CM 中肥大细胞脱颗粒现象可自发发生，亦可由刺激因素触发，后者包括摩擦、食物和药物（多黏菌素 B、非甾体抗炎药、阿片类药物、放射性对比染料等）。脱颗粒表现为水疱、潮红、喘息和腹泻等。
由于 DCM 患儿皮肤肥大细胞数目较多，因此发生致命性并发症的风险较高，这包括低血压、过敏反应和胃肠道出血等。根据病情严重程度可考虑口服抗组胺药物，外用或口服色甘酸钠（属于肥大细胞稳定剂）。为防治疾病发作，亦可考虑增加外用或口服糖皮质激素。
欧洲数据显示，儿童系统性肥大细胞增生症发生概率低，建议仅在胰蛋白酶水平超过 100 ng/mL 时或患者有血液系统恶性肿瘤的体征/症状时，才对 CM 儿童进行骨髓学检查。另一方面，最近有研究发现，CM 儿童若出现肝/脾肿大，能更好地提示疾病为系统性肥大细胞增生症。
大多患者类胰蛋白酶水平随时间呈逐渐下降趋势，下降比例越大，临床改善越显著。血清胰蛋白酶水平为 283 ng/mL，显著高于平均水平，不过后期水平逐渐下降，这与临床改善相吻合。
