​一文读懂:慢性荨麻疹治疗评价

2018-09-11 13:30 来源:丁香园 作者:
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慢性荨麻疹是临床上常见的疾病,严重影响患者的生活质量。慢性荨麻疹存在两面性:一是容易诊断,二是难以治疗。第三军医大学西南医院皮肤科郝飞教授结合自身丰富的临床经验,为我们带来关于慢性荨麻疹治疗方面高屋建瓴的分享。

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荨麻疹指南的治疗策略

最新国际荨麻疹指南的治疗策略建议:首选第二代抗组胺药;若治疗效果不佳,则剂量加倍或 4 倍剂量;仍无效,则考虑非组胺药物疗法,如奥马珠单抗等。中国指南与国际指南有相似之处,但也有差异,差异表现为当第二代抗组胺药物无效时,先采用更换抗组胺药物、抗组胺药物联合应用;若无效先剂量加倍;仍然无效则采用 4 倍剂量。

荨麻疹发生的多种病因

  • 过敏 

中国荨麻疹指南中,慢性荨麻疹很少由过敏原引起。但最近一些临床研究证实慢性荨麻疹和特应性皮炎变性哮喘高度相关。但慢性荨麻疹检测中 IgE 水平与疾病的严重程度、治疗模式、年龄、性别等都没有明确相关性。慢性荨麻疹的治疗过程中,患者会抱怨因为食用某些食物而导致病情加重,比如海鲜、啤酒。但这过敏原检测阳性率极低。因此,有学者提出假变应原的概念。韩国学者通过食物激发试验证实只有 1.1% 的慢性荨麻疹患者表现出与食物激发有关系,食物过敏引起的慢性荨麻疹很罕见。国际有研究证实对于限制低假变应原饮食对减轻慢性荨麻疹有价值。另外有研究表明慢性荨麻疹与青霉素过敏之间存在关联。

过敏原检测的事实与意义:

(1)特应性疾病中患慢性荨麻疹风险比正常人高 2-3 倍;

(2)儿童荨麻疹中特应性疾病史更高(59.2%);

(3)过敏原在急性荨麻疹发病中可能有一定的作用;

(4)检测阳性的过敏原(包括花粉、尘螨等)与慢性荨麻疹的发病无明确直接关联;

(5)过敏原检测阳性与治疗效果无关。因此我们应该关注过敏原与慢性荨麻疹的关联性,而不是阳性率。

  • 感染 

感染与荨麻疹的关系历来是我们关注的焦点。很多研究证实,控制牙龈感染可以有效控制慢性荨麻疹。为什么牙龈感染可以引起荨麻疹?主要原因是牙龈感染后可以引发血液中的炎症因子升高,从而促发炎症,同时也可以促进肥大细胞的活化。寄生虫感染也和慢性荨麻疹有较高相关性,二者的关联有很多机制研究,其中一个重要机制就是影响肠道的皮肤屏障,也同样引发了机体的炎症反应过程。

感染与荨麻疹的关系:

(1)感染是诱发荨麻疹的重要因素;

(2)通常急性感染触发急性荨麻疹,慢性感染引发的慢性炎症可能是慢性荨麻疹发病的基础;

(3)病毒感染是急性荨麻疹主要的诱因(特别是儿童);

(4)大多数感染并非需要病因治疗以控制荨麻疹;

(5)幽门螺杆菌与荨麻疹关系需要进一步研究。

  • 自身免疫 

国际上将自身免疫性荨麻疹分为两大类:一类是针对 IgE 分子的自身抗体,第二类是针对 IgE 受体的自身抗体。两种类型的自身免疫性荨麻疹都存在自身免疫现象,这种自身免疫现象主要与甲状腺自身抗体有关。研究发现慢性荨麻疹患者中,甲状腺自身抗体(TPO、TG)明显增高。这些抗体不仅可以引发甲状腺自身免疫过程,同时可以影响嗜碱性粒细胞和肥大细胞,从而引起炎症的发生及发展。

慢性荨麻疹与甲状腺疾病事实与意义:

(1)慢性荨麻疹与 IgG 型抗甲状腺抗体水平升高呈密切相关;

(2)相对于其他抗体,抗 TPO 更加常见;

(3)甲状腺抗体升高在成人比儿童患者更常见;

(4)甲状腺抗体阳性于疾病严重度、性别及自体血清试验(ASST)阳性反应关联性报道不一致;

(5)慢性荨麻疹患者中甲状腺功能异常发生率显著升高,成人比儿童常见,女性比男性常见;

(6)发生甲状腺功能疾病以甲减及桥本甲状腺炎更常见;

(7)口服左甲状腺素对控制慢性荨麻疹有益,特别是发生甲亢患者;

(8)发生机制包括针对自身抗原、免疫复合物及补体活化等。

  • 维生素 D

(1)维生素 D 可以影响天然和获得性免疫;

(2)维生素 F 缺乏在多种变应性疾病中存在;

(3)慢性荨麻疹存在血中 24-OH 维生素 D 缺乏;

(4)维生素 D 缺乏与病情轻重关联;

(5)补充维生素 D 可以提高抗组胺疗效。

  • 其他

(1)合并症的存在;

(2)凝血系统的异常激活;

(3)精神紧张;

(4)慢性炎症;

(5)低皮质醇水平。

慢性荨麻疹发生是多种免疫和分泌因素活化,在神经内分泌调节变化的情况下,突破了一定的阈值,使肥大细胞活化,然后脱颗粒的综合机制,称之为「阈值学说」。总体来讲,慢性荨麻疹发病机制存在复杂性和异质性,不同类型的荨麻疹,不同的个体发生荨麻疹的机制有差异。众多因素都可导致肥大细胞「脆弱」。因此可以针对包括慢性紧张或焦虑等病因进行治疗,同时更重要的是进行抗组胺的药物治疗。

病因治疗

(1)去除物理等诱发或触发因素;

(2)治疗抵抗患者:I 低组胺饮食或低假变应原饮食;II 减轻精神紧张或压力等;III 控制体内慢性炎症;IV 治疗甲状腺相关疾病;V 补充维生素 D。

对症治疗——抗组胺疗法

国际指南推荐第二代抗组胺药作为重要首选。第二代抗组胺药物除抗组胺作用外,对其他器官影响较小,一般不引起心脏和肝脏毒性。尽管第二代抗组胺药物有明确的效果,但仅能使 40%-60% 的荨麻疹患者获益,最高 70%。主要是由于慢性荨麻疹体内存在多种炎症因子的表达,而且表达形式多样。同时发现急性荨麻疹和慢性荨麻疹表达行为存在差异,所以临床上可以看到某些急性荨麻疹患者常规治疗效果不佳,需使用激素。组织中炎性细胞浸润模式表达发现中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞在不同荨麻疹中表达也有差异。因此在荨麻疹对症治疗中,一方面要重视抗组胺效应,同时要注意抗炎症反应。

如何提升抗组胺药的抗炎效应?首先要采用有明确抗炎效应的抗组胺药物,如咪唑斯汀,它可以通过稳定肥大细胞膜,减少组胺的释放,抑制中性粒细胞的游走,剂量依赖性地抑制嗜酸性粒细胞浸润发挥明确抗炎作用,在慢性荨麻疹治疗过程中咪唑斯汀可以影响白三烯的代谢;其次通过联合抗组胺药进行治疗,国际上推行增加抗组胺药物剂量提升抗炎作用;再次还可以选择雷公藤激素或奥马珠单抗等药物进行抗炎。总体来说这些方案安全性逐级递减,但疗效逐级递增。

对症治疗——非抗组胺药物疗法

非抗组胺药物疗法包括:糖皮质激素、奥马珠单抗、环孢素、白三烯受体拮抗剂、自体血清疗法等。其中国际上以奥马珠单抗最为风靡,其疗效及安全性都值得肯定。

特殊人群的治疗选择

  • 儿童

由于第二代抗组胺药物安全性也较好,目前在临床上选择常常不再受年龄限制。但如果治疗效果不佳时,不能以加量作为首选,而应采取更换抗组胺药物,增加第一代抗组胺药物或联合用药等方式。

  • 孕妇

考虑到孕妇群体的特殊性,当发生荨麻疹时,应积极采取抗组胺药物治疗,目前有证据推荐的抗组胺药物主要为西替利嗪和氯雷他定,如无效可选择更换药物或联合治疗。

小结

(1)慢性荨麻疹病因学决定病因学治疗价值;

(2)抗组胺药治疗慢性荨麻疹基本疗法;

(3)针对慢性荨麻疹发病机制的复杂性需不断调整抗组胺药治疗策略;

(4)非抗组胺药成为难治性荨麻疹的选择,但需注意药物的疗效-安全性平衡。

编辑: 刘明

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