银屑病是一种累及皮肤、指甲和关节的慢性炎症性疾病。约 61% 的银屑病患者有指甲受累，而甲银屑病治疗具有挑战性。为此，来自突尼斯的 Ameur 医生等人尝试了一种新的治疗方法——皮损内注射甲氨蝶呤，治疗后效果良好，并将结果发布在近期的 Dermatol Ther，现介绍如下：
病例介绍
患者为 48 岁男性，膝和肘关节伸面斑块型银屑病 6 年。近 1 年出现甲改变，累及所有指甲，主要为右手指甲和左手第 2、5 指甲。患者皮肤斑块经局部治疗后得以控制，未系统用药。患者曾外用强效糖皮质激素封包治疗，治疗无效。
因心理社会功能损害，患者的不适影响了工作能力和生活质量，皮肤病生活质量指数（DLQI）为 21，甲银屑病严重度指数评分（NAPSI）为 56。
体格检查显示甲改变表现为甲营养不良，伴不同程度甲下角化过度、厚甲症、纵嵴、粗面甲、线状出血、甲分离和短甲症等（图1a、b）。无银屑病性关节病迹象。
图 1 a、b. 治疗前表现；c、d. 治疗后表现
甲屑真菌检查为阴性。甲床活检表现为棘层肥厚、乳头瘤样增生和淋巴细胞浸润，提示甲银屑病（图 2）。
图 2 组织病理学检查
Ameur 医生等人诊断甲银屑病后，对患者近端甲皱襞注射甲氨蝶呤。每月 1 疗程，共治疗 3 疗程。第 1 疗程时选择受累最严重的指甲（右手指甲和左手第 2、5 指甲），甲氨蝶呤浓度 5 mg/2 ml，每次注射 0.1 ml。在第 2 和第 3 疗程时，每月重复治疗所有指甲。
结果显示首次治疗后甲营养不良逐渐改善，在第 3 次治疗后明显改善。除线状出血外，其他指甲损伤在 3 月后完全消失（图 1c、d）。1 年后随访未见临床复发。治疗前后监测血常规、肝肾功能等实验室检查，均未发现异常。
病例学习
甲银屑病可有多种临床表现，取决于炎症部位（如甲母质、甲床或甲周组织），可能导致疼痛、不适、不美观，影响生活质量和工作效率。可用于甲银屑病的治疗方案包括局部治疗、皮损内注射、系统用药和生物制剂，但目前疗效欠佳，且可能有各种副作用，限制了其临床应用。
既往少有皮损内注射甲氨蝶呤治疗甲银屑病的报道。首例报道始于2011年，当时对单个指甲注射，每次每侧 2.5mg，每周一 次，共 6 次，治疗后甲下角化过度和甲凹点有改善。也有病例系列报道选择每次 2.5 mg，每 3 周 一次，共 5 次，治疗后 NAPSI 显著改善，副作用轻微，为甲下出血、注射部位针尖状出血和色素沉着，在 6 周内消退。
本例患者选择皮损内注射甲氨蝶呤，每月 一 次，共 3 次，疼痛可耐受，无临床并发症，实验室检查未见异常。
通过皮损内或甲母质内注射甲氨喋呤，可在局部提供较高浓度的药物。同时可避免皮损内注射糖皮质激素（如曲安奈德）的并发症，如注射部位萎缩、指骨消失或肌腱断裂，亦可避免注射环孢素所致的严重持续性疼痛。
此外，还可避免系统用药的不良影响，这些疗效不佳，患者面临多种风险，如环孢素可致高血压和肾功能障碍，甲氨喋呤可致中性粒细胞减少和肝功能升高，阿维 A 可致高脂血症，生物制剂可致相关感染和恶性肿瘤。
同时，还能克服局部治疗（如外用维生素 D3 衍生物）的药物渗透不良问题。相比光疗和准分子光/激光治疗的优势是改善治疗可及性、经济成本和复诊频率。
总之，作者考虑到常规局部和系统治疗甲银屑病的副作用和疗效不佳，认为皮损内注射小剂量甲氨蝶呤可能是一种安全而有效的治疗选择，未来还需要大量的对照研究。
