今日分享一则来自日本的少见病例，为中年男子的肢端蜡样、鳞屑性、色素性斑块，由日本的 Nomura 医生等人刊文于 J Dermatol，一起来看会是什么。
病例介绍
患者为 40 岁日本男性，在 18 岁时四肢远端出现鳞屑性、色素性皮损。患者有特应性皮炎，无类似家族史。
查体可见手背延伸至手腕的角化过度性褐色红斑、斑块（图 1A、B）。患者足背和跟腱区域也有类似的色素性皮损，手掌和足底则未受累。值得注意的是，患者接触水分后，皮损变白并很快出现浸渍（图 1A、B）。
图 1 患者临床和病理表现：（A、B）8 月份时的临床表现，手背延伸至手腕的鳞屑性、色素性皮损，右手和手腕浸水 6 分钟后出现白色海绵状改变（左手和手腕未浸水）；（C）2 月份时皮损自发消退；（D）左手皮损的病理表现：角化过度和棘层肥厚（HE 染色，×40）；（D）中红色和黄色方块分别在（E）和（F）中显示，即局限于角质层下层的角化不全（E）和真皮浅中层的噬黑素细胞（F）（HE 染色，×200）
此外，这些皮肤异常随季节波动，它们出现于春末，夏季最为突出，在冬季几乎完全消失（图 1C）。
组织病理可见明显的角化过度，角化不全局限于角质层下，颗粒层减少，棘层肥厚。真皮中浅部噬黑素细胞聚集（图 1D-F）。
综合上述信息，最终诊断为对称性肢端角皮病（symmetrical acral keratoderma）。
病例学习
2010 年，英文文献中首次以独立的临床疾病报道了对称性肢端角皮病。此病可能较为少见或者认识不足，迄今为止，只有中国大陆、中国台湾和印度报告了数百例对称性肢端角皮病病例。本例为日本报道的首例对称性肢端角皮病。
我国曾报道了一个四代家族的对称性肢端角皮病病例。在该家族中，此病表现为常染色体显性遗传，同时，学者发现编码转录因子 4（TCF4）基因中的杂合错义突变参与上皮内稳态过程，可能与疾病发病有关。
对于此例日本病例，从外周血中提取基因组 DNA 对 TCF4 进行突变分析，没有发现 TCF4 致病性突变。鉴于仅有不到 10% 的对称性肢端角皮病患者有阳性家族史，未来有必要进一步研究 TCF4 的致病作用，并探索其他相关的未知因素。
此病相对常见于青壮年男性，临床表现为手腕、手足背、踝部、肘部和/或膝盖对称分布的褐色角化过度性斑块，无症状或轻微瘙痒。值得注意的是，此病从未有过掌跖受累的报道，尽管病名中有「角皮病（keratoderma）」的术语。此病还易在夏季加重，接触水后立即出现白色海绵状改变。
本例患者在临床和病理上与长岛型掌跖角化症（Nagashima‐type palmoplantar keratosis）有一些相似之处，如浸水后白色改变和局限于角质层下方的角化不全。
据报道，表皮黑素细胞增多是对称性肢端角皮病色素沉着的主要机制。不过在此病例中，真皮中的噬黑素细胞相当明显。此外，在 3/5 的印度病例中有发现真皮乳头处黑素增多。这些发现表明，真皮黑素增加和黑素细胞增殖可能共同导致了对称性肢端角皮病的皮肤色素异常。
