下肢静脉曲张性溃疡是下肢溃疡的常见类型，由原发性或继发性静脉曲张引起，静脉曲张性溃疡的并发症包括疼痛、出血、感染、蜂窝织炎和骨髓炎等。此外，随着时间的推移，静脉曲张性溃疡还可能暴露出隐藏的「恶意」。实际上，陈旧性烧伤或外伤瘢痕亦可如此。以下我们先来看一则案例。
病例介绍
病例 1，女性，76 岁，因迁延不愈的左下肢溃疡就诊。患者既往有系统性红斑狼疮、房颤病史，服用硫唑嘌呤、小剂量泼尼松、阿哌沙班治疗 [1]。
30 年前患者的左小腿远端出现狼疮相关性小血管炎，并继发痛性溃疡，迁延不愈。患者需定期接受局部清创、加压包扎和间歇性使用抗生素治疗反复感染。
查体示血压 91/62 mmHg，脉搏 103 次/min，体温 37℃。下肢可见左小腿内侧远端多发累及皮肤全层的溃疡（见图 1 黑箭头），最大直径 8×4.5 cm（见图 1 蓝箭头），伴结节样改变、硬化和周围红斑，但无发臭分泌物。此外，患者左腿有散在静脉曲张（见图 1 绿箭头）和轻度踝部水肿。
图 1 左小腿内侧远端多发溃疡、静脉曲张 [1]
血液检查示白细胞计数 10.6×109/L，血红蛋白 7.7 g/dL，血小板计数 518×109/L，红细胞沉降率升至 80 mm/h，C-反应蛋白 4.5 mg/L。伤口细菌培养阴性。
左下肢静脉超声示左股总静脉、股静脉和腘静脉慢性非闭塞性血栓形成，左股远端与小腿远端之间的大隐静脉节段性功能不全。
溃疡活检示表皮被恶性肿瘤细胞完全替代（见图 2 黑箭头），证实为 Marjolin 溃疡。患者的治疗包括非粘性泡沫敷料和加压包扎，并转诊给皮肤科医生进一步治疗鳞癌。
图 2 左小腿内侧远端溃疡活检病理 [1]
病例学习
1. 什么是 Marjolin 溃疡？
Marjolin 溃疡是以法国外科医生 Marjolin JN 的名字命名，它是一种继发于慢性皮肤伤口的侵袭性表皮样肿瘤。
Marjolin 溃疡的病理类型以鳞癌为主（80%～90%），多数病变分化良好，少数为低分化型。从皮肤伤口形成到恶变的潜伏期多为 20～35 年，但也有在皮肤病变后 1 年或长达 61 年后发生 Marjolin 溃疡的报道 [2-5]。
Marjolin 溃疡的其他恶变类型为基底细胞癌（9.6%）、黑素瘤（2.4%）[2-3]。罕见情况下，Marjolin 溃疡还可见肉瘤、皮肤纤维肉瘤、粘液表皮样癌、平滑肌肉瘤等。
Marjolin 溃疡的平均发病年龄为 52～59 岁，男性更常见。与其他皮肤癌类型不同的是，Marjolin 溃疡的风险无明显种族或人种差异 [2-3]。足部是最常见的部位（49.4%），其次是头皮（15.6%）[4]。
24.4%～69.3% 的 Marjolin 溃疡患者出现局部淋巴结肿大，肺、脑、肝是远处转移的常见部位。Marjolin 溃疡的复发率约为 16%，男性患者更易局部复发 [3-4]。
与非 Marjolin 溃疡相比（3%～10%），Marjolin 溃疡相关鳞癌的转移率更高（27.5%～40%），提示后者更具侵袭性 [3]。
2. Marjolin 溃疡有哪些病因？
Marjolin 溃疡最常见于烧伤瘢痕，0.7%～2.0% 的烧伤后二期愈合的瘢痕发生恶变 [2]。本病也常见于其他皮肤损伤造成的长期不愈的伤口或慢性瘢痕。
文献回顾研究（n = 443）显示，多数患者（76.5%）为陈旧性烧伤瘢痕恶变，其他皮肤病变包括创伤（8.1%）、静脉性溃疡（6.3%，以静脉曲张最为常见）、骨髓炎窦道（2.6%）和压疮（2.6%）[5]。
Chong AJ 和 Klein MB 曾在新英格兰医学杂志中报道一例童年时左上臂烧伤的 33 岁男性，近期其左上臂烧伤瘢痕部位出现生长迅速的蕈伞样溃疡（见图 3）。活检证实为符合 Marjolin 溃疡的浸润性鳞癌，前哨淋巴结未发现癌细胞。患者接受了广泛局部切除和中厚皮片移植 [6]。
图 3 该 33 岁男性的左上臂烧伤瘢痕部位 Marjolin 溃疡 [6]
此外，狼疮相关皮肤病、慢性瘘管、放射性皮炎或辐射、天疱疮、咬伤、遗传性疾病（如着色性干皮病）、疾病或药物治疗导致免疫功能低下等因素也可能与 Marjolin 溃疡的发生风险升高有关。
3. Marjolin 溃疡有什么治疗方案？
Marjolin 溃疡的标准治疗方案包括广泛局部切除，但最佳切缘尚未明确，有文献建议切缘为 2～4 cm（非 Marjolin 溃疡相关鳞癌的切缘通常为 4～5 mm）[3]。扩大切缘容易影响美观，尤其在面部。有条件时可选择 Mohs 手术，尤其是面部、头皮、手、足、乳晕等部位。
当无法进行广泛局部切除和 Mohs 手术时，晚期 Marjolin 溃疡可能需截肢。
尽管放疗可抑制成纤维细胞增殖和血管生成，减少胶原过度生成，但不同文献报道中辅助放疗的结局差异很大，疗效存在争议。仅对无法手术治疗的患者，可酌情考虑放疗和化疗。
综上所述，Marjolin 溃疡是一种在烧伤、静脉曲张性溃疡或创伤性伤口等皮肤病变基础上发生的一种严重皮肤并发症，这种皮肤癌多由初始皮肤病变在 20～30 年后恶变进展导致，病理类型以鳞癌多见，侵袭性和复发率较高、预后较差。
因此，临床医生遇到有上述危险因素和可疑溃疡的患者，应考虑到 Marjolin 溃疡的可能，并及时活检，早期诊断和适当治疗，以期改善预后。
参考文献
[1] Skeik N, Musallam R. Images in Vascular Medicine. Marjolin's ulcer with concurrent systemic lupus and venous disease. Vasc Med. 2020 Aug;25(4):385-386.
[2] Shah M, Crane JS. Marjolin Ulcer. [Updated 2020 Jul 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
[3] Iqbal FM, Sinha Y, Jaffe W. Marjolin's ulcer: a rare entity with a call for early diagnosis. BMJ Case Rep. 2015 Jul 15;2015:bcr2014208176.
[4] Sadegh Fazeli M, Lebaschi AH, Hajirostam M, Keramati MR. Marjolin's ulcer: clinical and pathologic features of 83 cases and review of literature. Med J Islam Repub Iran. 2013 Nov;27(4):215-24.
[5] Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, Agarwal JP, Rockwell WB. Marjolin's ulcer: modern analysis of an ancient problem. Plast Reconstr Surg. 2009 Jan;123(1):184-191.
[6] Chong AJ, Klein MB. Images in clinical medicine. Marjolin's ulcer. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):e9.
