你是否有过夜晚睡觉的时候瘙痒难忍，忍不住去抓挠的经历？你是否又对脸上此起彼伏的痘疮红疹不胜其扰？这些常见的肌肤问题可能是一些你不从察觉的「小虫」惹的祸！
近期，Medscape 医学网站特别推出一期专题，由杜克大学医学中心诊断放射科 Grimm 博士带来精彩图文，针对常见三种引发瘙痒等肌肤问题的「小虫」进行讲解。
图片来源：维基共享资源|Oliver Arend（左）SOA-AIDS Amsterdam（中）Michael Geary（右）
昆虫等节肢动物叮咬人类，可引发各种各样的皮肤反应，其严重程度的轻重取决于节肢动物的生存方式，以及叮咬后所释放化学物质的药理学活性。此外，过敏反应与继发性细菌感染同样也会对叮咬后的临床表现产生影响。
图（左）所示为臭虫叮咬的典型皮肤表现，在这类节肢动物叮咬后皮肤发生超敏反应，形成「丘疹性荨麻疹」，特点为单个丘疹风团样向心性聚集。
图（中）所示为虱子叮咬表现。虱子通常引起瘙痒症状，继而导致皮肤抓伤，瘙痒在夜间尤剧，也是虱子进食活跃的阶段。其中，阴虱主要活跃于腹股沟和体毛区域。
图（右）所示为疥螨皮损表现。疥螨常寄生于人体皮肤较柔软嫩薄之处，深藏于宿主表皮角质层的深处，以角质组织和淋巴液为食，并以螯肢和前跗爪挖掘，逐渐形成一条与皮肤平行的蜿蜒隧道。成人的皮肤反应表现为 1-3 mm 大小红斑性丘疹以及充盈透亮液体的囊泡，倘若囊泡形成超过数天之久，囊泡液可呈混浊状外观。
图片来源：美国 CDC|Piotr Naskrecki（臭虫）| James Gathany (虱) | CDC (螨)
吸食血液类节肢动物如臭虫、虱子、螨虫等，常引发人体皮肤症状。这类小虫主要活跃于卫生条件差、人群拥挤的环境中。鉴于这类虫害可造成患者身体（皮肤）以及心理上的不适，临床医师应对相关症状体征保持高度警惕，及时发现并予以治疗。
1. 臭虫
图片来源：美国 CDC | Piotr Naskrecki
臭虫属于半翅目臭虫科寄生昆虫，吸食人和温血动物的血液。虫体常不足 1 cm、红棕色、体扁宽、椭圆形，翅退化呈鳞状，有臭腺、分泌物有特殊气味，刺吸式口器可穿透宿主的外皮并牢固附着。
臭虫主要栖息在卧室床架、墙壁、天花板、桌、椅、书架、被褥、草垫、床席等的缝隙，昼伏夜出，黎明前是进食高峰期，通常循迹热量、呼出的二氧化碳、震动、汗水和气味寻找饲主，成虫得不到血食可耐饥一年。
图片来源：美国 CDC|Piotr Naskrecki
臭虫锁定饲主后，刺破皮肤表面并注入具有抗凝和麻醉作用的化合物，通过直接刺入浅表毛细血管吸食血液。在进食过程中，臭虫的颜色可能会随着充盈宿主的血液而变色，如上图所示的为一只幼虫吸食血液后的表现。
图片来源：维基共享资源|Oliver Arend
臭虫叮咬本身通常是无痛的。然而，随之而来的过敏反应可能会引发剧烈的瘙痒。臭虫进食过程中会释放多种具有药理学活性的物质，包括透明质酸酶、蛋白酶以及激肽。这些化合物可能会诱发不同的皮肤反应，如红斑、风团、水疱或出血性结节。反复叮咬还可致敏宿主机体，导致更为明显的皮肤表现或全身过敏反应。
此外，臭虫叮咬的局部损伤可能会发生继发性细菌感染，引起臁疮、蜂窝组织炎或淋巴管炎。虽然，很少有证据表明臭虫能传播疾病，但研究认为臭虫可作为乙肝病毒和南美锥虫病的可能传播媒介。咬伤部位活检病理结果呈现为嗜酸性粒细胞浸润，该表现通常提示为过敏反应。上图所示的就是臭虫叮咬后始于叮咬部位而产生的丘疹性荨麻疹。
图示为臭虫头、腹、眼、触角和口器；图片来源：Arlo Pelegrin
治疗臭虫叮咬一般采取对症支持疗法。如果出现继发感染，可应用局部抗菌洗剂或抗生素霜/膏。如果产生过敏反应，可采用皮质类固醇霜剂和口服抗组胺药。
防治臭虫侵害，可以使用氯菊酯杀虫剂、诱捕法、特殊防虫床及床帐加以防护。家庭也可采用简易的防虫措施，如缠绕床腿捆绑胶带可能有效，但臭虫还能通过其他途径掉落在床上。
2. 虱子
图示为一只雌性体虱；图片来源：美国 CDC| James Gathany
虱子属于虱目一类的无翅小型寄生昆虫，侵扰人类的三种虱子分别是头虱、体虱和阴虱，这三类虱子以人血液为食，生活史中有卵、若虫和成虫三期，若虫和雌雄成虫通过中空口器刺入皮表毛细血管吸食人血。现已知仅体虱可传播疾病。
图示为体虱若虫三个虫龄形态（N1-N3）及成虫形态；图片来源：美国 CDC|James Gathany
体虱主要生活在贴身衣裤上，以衣缝、皱褶、衣领和裤腰等处较多，产卵于衣裤的织物纤维上。在美国，体虱主要侵扰流浪人员，该类人群通常没有条件勤换洗衣物。
现已知体虱可传播三大疾病：伤寒、战壕热和回归热。普氏立克次氏体导致伤寒，在人群过度拥挤和体虱滋生的环境下，容易引发伤寒疫情流行。巴尔通体引起战壕热和杆菌性血管瘤，该病曾于第一次世界大战期间肆虐。包柔氏螺旋体导致虱传回归热，该病在营养不良个体中呈高度致命性。
图示为雌性头虱（左）和阴虱（右）；图片来源：美国 CDC|Reed & Carnrick 制药（左）和美国 CDC|WHO
头虱寄生在人头上长有头发的部分，产卵于发根，以耳后较多；阴虱寄生在体毛较粗、较稀之处，主要在阴部及肛门周围的毛上，其它部位以睫毛较多见，产卵于毛的基部。成虫可通过肉眼加以鉴别，头虱（图左）体细长，而阴虱（图右）体宽扁。
头虱在城市地区是较为常见的，且容易传播。阴虱通常通过性接触传播（可以作为提示其他性传播疾病的标志），还可通过间接方式传播，如虫体产卵于毛发处，经过刮擦掉落于洗手间，从而间接粘附于新的宿主。在睫毛上发现的虱子通常是阴虱而非头虱。从强奸受害人体表阴虱中提取的 DNA，还可用于协助识别罪犯。
图片来源：维基共享资源| Kosta Y. Mumcuoglu
虱子叮咬部位可表现为皮内出血，组织学检查显示为嗜酸性粒细胞浸润。患者最常见的临床表现是瘙痒，但儿童可能没有症状。体查发现，头虱患者可能有枕部淋巴结肿大和脓疱病（如上图所示），头皮呈现有抓痕、虱粪暗斑、虫卵及成虫。侵害最重的部位主要位于耳后。
体虱主要潜伏于衣物的接缝处，患者遭受叮咬的部位往往呈现有含铁血黄素沉着的紫癜性斑点。阴虱可见于阴毛的各个部位，虫体可牢固抓附于阴毛之上。通常可通过肉眼加以识别。
图片来源：维基共享资源| Deutsche Pediculosis Gesellschaft e.V
虱患防治通常需要整个社区范围协作努力，否则可能会卷土重来。特别是个人日常生活用品，可能成为虱子的避风港，如梳子、牙刷、衣物等。灭虱剂如氯菊酯和马拉硫磷，可用来杀灭虱子成虫，但幼虫神经系统尚不成熟，对上述神经毒性药物免疫。
特制梳子（如图所示）可以帮助患者从毛囊取出虱子及其卵。体虱对高热敏感，灭虱时可以通过热水洗涤受染衣物、热烙铁熨烫或在热干燥器中干燥而杀灭体虱，也可使用外用药剂涂抹外衣从而达到灭虱目的。
3. 螨虫
图示为疥螨；图片来源：维基共享资源| Kalumet
螨虫不是昆虫，但属于节肢动物门蛛形纲，是最多样化的动物群体之一，拥有超过 48000 个已知的物种。螨虫与蜘蛛、蝎子同属蛛形纲，成虫有 4 对足、一对触须，无翅和触角，虫体分为颚体和躯体，颚体由口器和颚基组成，躯体分为足体和末体，身体结构有别于昆虫。
螨虫的栖息地几乎遍布陆地环境，由于其体型微小，有时与人类毗邻而居却不被人所察觉。很多螨虫物种属于农业害虫，仅少数物种对人类有临床意义。疥螨可引起人类疥疮，也可寄生于狗、猫、猴、野猪和一些有袋类动物（如袋鼠、考拉、袋獾、袋熊等）身上。疥螨已成为人群拥挤环境中的一个全球性健康问题，贫乏的公众健康教育往往延误诊断和治疗。
疥螨主要依靠人们与受感染者直接而长期的接触（皮肤-皮肤接触和性接触）进行传播。此外，这类小型蛛形纲动物还可在非生物媒介（如床上用品和衣物）上生存长达 3 天时间。
图示为疥螨洞穴的放大图，右上角箭头所示为螨虫；图片来源：维基共享资源的供图|Michael Geary
疥螨要经历三个阶段达到成熟，需历时 2 周左右的时间。各个生长阶段的虫体皆可通过口器刺入人类皮肤。疥螨寄生在人体皮肤表皮角质层间，啮食角质组织，并以其螯肢和足跗节末端的爪在皮下开凿一条与体表平行而纡曲的隧道。
雌虫潜于表皮颗粒层和棘层，以活细胞或组织液为食，并就此隧道产卵。幼虫和若虫分泌蛋白酶降解角质层，然后取食溶解组织。雌螨成虫所产卵和粪便就填充在皮表洞穴中。疥螨交配一般是晚间在人体皮肤表面进行，由雄性成虫和雌性后若虫完成。
雄虫大多在交配后不久即死亡；雌后若虫在交配后 20-30 分钟内钻入宿主皮内，蜕皮为雌虫，2-3 天后即在隧道内产卵。受精后雌虫可以存活 4-6 周，每日产卵 4 枚左右，卵孵化需要 2-3 天时间。
疥疮的主要临床症状是剧烈瘙痒，随后继发性超敏反应，最严重的并发症是细菌感染。多数患者感染 10-100 个螨虫，但免疫功能低下的人可能感染有超过 100 万个螨虫，称为「结痂性疥疮」或「挪威疥疮」。
图片来源：美国 CDC | Reed & Carnrick Pharmaceuticals
在成人中，疥疮感染通常发生在腕部屈面、手指间（如上图所示）、足背、腋下、肘部、腰部、臀部及外生殖器。典型患者在男性阴囊和阴茎处、在女性患者乳晕处，可表现有瘙痒性丘疹和囊泡；婴幼儿患者可能在面部、头皮、颈部、手掌和脚掌呈现弥漫性病变。
疥疮皮损主要表现为明显的小丘疹、水疱和凹陷；继发性皮损是因摩擦和抓伤所致。通过光学显微镜可对螨虫进行诊断，对其各个阶段形态（成虫、幼虫、卵）或粪便颗粒进行鉴别。
图片来源：Medscape
如图所示，皮肤活检组织学检查可见螨虫存于角化过度性的角质层内，典型者真皮层内浸润淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞。
治疗疥疮可选用杀螨剂（如口服伊维菌素、外用氯菊酯霜或林丹霜/乳）和止痒剂。如果患者继发细菌感染，还可选用抗菌药物。所有家庭成员和密切接触者都应接受治疗，相关衣物、床单和毛巾应用热水清洗。通常情况下，患者接受治疗后 2-4 周应再次就诊，以确保其按疗程用药，做到根除螨虫。
图示为蠕形螨侵扰睫毛毛囊；图片来源：Medscape
蠕形螨病是因蠕形螨寄居在毛囊和皮脂腺内引发感染所致。蠕形螨体型微小（0.1-0.4 mm），可侵犯睫毛毛囊，以皮脂腺细胞和滤泡上皮细胞为食。
宿主的皮脂分泌增多或寄生的虫体多，可使皮脂腺肿胀增生，加之虫体的代谢产物和死虫崩解物的刺激，可产生局部炎症反应，有时再继发细菌感染，使炎症反应加重，导致如干眼症、霰粒肿、毛囊性糠疹（丘疹和弥漫性红斑）。
最近，有研究提议，将人蠕形螨病进行重新分类，分为主要型和次要型，前者分为毛囊性糠疹、丘疹脓疱/囊性或球形蠕形螨病、眼蠕形螨病、耳蠕形螨病，后者主要与免疫功能抑制有关。
体格检查时，可见眼蠕形螨病患者眼睑增厚或萎缩、睫毛脱失、眼结膜炎甚至视力下降。治疗方式包括用稀释的婴儿香波洗刷，使用抗生素软膏等。患者预后尚佳。
