近期，日本学者 Shirota S 在 Acta Derm Venereol 上报告了一例表现为下眼睑褐色结节的病例，您考虑什么？
病例介绍
患者女，53 岁，右下睑 5×4 mm 大小淡褐色斑块 3 个月（见图 1）。该区域无外伤史。斑块迅速增大，偶有瘙痒和出血。
图 1. 右下睑略微隆起的淡褐色斑块
皮肤镜检查示乳头状表面伴角化过度。在整个皮损上规则分布有褐色和灰-黑色小点（见图 2）。未见提示黑素细胞性损害、脂溢性角化或基底细胞癌的皮肤镜征象，未见血管结构。
图 2. 皮肤镜显示整个皮损上规则分布的褐色和灰-黑色小点
您考虑什么诊断？
实施了皮损切除活检，病理学显示表皮向上延长、棘层肥厚，表面呈角化过度性乳头瘤样（见图 3）。表皮几乎完全由鳞状细胞组成，无细胞异型性或有丝分裂象，可见散在分布的个别变性的角质形成细胞。
图 3. 表皮主要由鳞状细胞组成，无细胞异型性或有丝分裂象，真皮浅层淋巴细胞和浆细胞带状浸润伴大量褐色颗粒（HE 染色，40×）
真皮浅层可见淋巴细胞和浆细胞带状浸润，以及大量褐色颗粒，经普鲁士蓝染色证实这些颗粒为黑素颗粒而非含铁血黄素（见图 4）。
图 4. 由于普鲁士蓝染色阴性，真皮浅层的褐色颗粒被认为是黑素（普鲁士蓝染色，100×）
本例经组织学诊断为苔藓样角化病（LK）。
病例学习
LK 也称为扁平苔癣样角化病，多见于老年患者面部、躯干和四肢。典型损害为直径 5～20 mm 的实性、略隆起的红褐色丘疹。由于临床表现变异较大，LK 常被误诊为其他皮肤肿瘤，如日光角化病、基底细胞癌、鲍温病、临床细胞癌或黑素瘤。
组织学上，LK 与扁平苔藓相似，均有真皮浅层淋巴细胞带状浸润、基底层空泡化、颗粒层增厚、Civatte 小体和色素失禁，在 LK 中还偶见角化不全、日光性弹力组织变性、嗜酸性粒细胞和/或浆细胞浸润。在本例中，淋巴和浆细胞苔藓样浸润及色素失禁明显。
组织学鉴别诊断还包括炎性脂溢性角化和病毒疣，由于未见假角质囊肿、表皮鳞状细胞漩涡和凹空细胞，最终确立了 LK 的诊断。
皮肤镜是诊断 LK 的一种非侵入性技术。LK 损害在皮肤镜下表现为颗粒状模式，以规则分布的粗大的蓝灰色点为特征。
在本例中可见提示黑素颗粒的灰色小点，未观察到病毒疣中常见的血管或结痂，也未见脂溢性角化中粉刺样开口、粟粒样囊肿、带有白晕的发夹样血管、脑裂样和嵴状结构等典型改变。
本例中最显著的皮肤镜表现为乳头状表面呈规则线状排列的小点，经组织学证实为分布于真皮乳头的黑素颗粒，这些小点不同于退行性黑素瘤典型的「胡椒粉样」。另外，大多数黑素瘤还可见黑素细胞性损害常见的其他皮肤镜改变，如色素性网状结构、褐色小点/小球等。
