病例挑战:下眼睑褐色结节一例

2016-03-21 08:15 来源:丁香园 作者:同心
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近期,日本学者 Shirota S 在 Acta Derm Venereol 上报告了一例表现为下眼睑褐色结节的病例,您考虑什么?

病例介绍

患者女,53 岁,右下睑 5×4 mm 大小淡褐色斑块 3 个月(见图 1)。该区域无外伤史。斑块迅速增大,偶有瘙痒和出血。

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图 1. 右下睑略微隆起的淡褐色斑块

皮肤镜检查示乳头状表面伴角化过度。在整个皮损上规则分布有褐色和灰-黑色小点(见图 2)。未见提示黑素细胞性损害、脂溢性角化或基底细胞癌的皮肤镜征象,未见血管结构。

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图 2. 皮肤镜显示整个皮损上规则分布的褐色和灰-黑色小点

您考虑什么诊断?

实施了皮损切除活检,病理学显示表皮向上延长、棘层肥厚,表面呈角化过度性乳头瘤样(见图 3)。表皮几乎完全由鳞状细胞组成,无细胞异型性或有丝分裂象,可见散在分布的个别变性的角质形成细胞。

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图 3. 表皮主要由鳞状细胞组成,无细胞异型性或有丝分裂象,真皮浅层淋巴细胞和浆细胞带状浸润伴大量褐色颗粒(HE 染色,40×)

真皮浅层可见淋巴细胞和浆细胞带状浸润,以及大量褐色颗粒,经普鲁士蓝染色证实这些颗粒为黑素颗粒而非含铁血黄素(见图 4)。

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图 4. 由于普鲁士蓝染色阴性,真皮浅层的褐色颗粒被认为是黑素(普鲁士蓝染色,100×)

本例经组织学诊断为苔藓样角化病(LK)。

病例学习

LK 也称为扁平苔癣样角化病,多见于老年患者面部、躯干和四肢。典型损害为直径 5~20 mm 的实性、略隆起的红褐色丘疹。由于临床表现变异较大,LK 常被误诊为其他皮肤肿瘤,如日光角化病、基底细胞癌、鲍温病、临床细胞癌或黑素瘤。

组织学上,LK 与扁平苔藓相似,均有真皮浅层淋巴细胞带状浸润、基底层空泡化、颗粒层增厚、Civatte 小体和色素失禁,在 LK 中还偶见角化不全、日光性弹力组织变性、嗜酸性粒细胞和/或浆细胞浸润。在本例中,淋巴和浆细胞苔藓样浸润及色素失禁明显。

组织学鉴别诊断还包括炎性脂溢性角化和病毒疣,由于未见假角质囊肿、表皮鳞状细胞漩涡和凹空细胞,最终确立了 LK 的诊断。

皮肤镜是诊断 LK 的一种非侵入性技术。LK 损害在皮肤镜下表现为颗粒状模式,以规则分布的粗大的蓝灰色点为特征。

在本例中可见提示黑素颗粒的灰色小点,未观察到病毒疣中常见的血管或结痂,也未见脂溢性角化中粉刺样开口、粟粒样囊肿、带有白晕的发夹样血管、脑裂样和嵴状结构等典型改变。

本例中最显著的皮肤镜表现为乳头状表面呈规则线状排列的小点,经组织学证实为分布于真皮乳头的黑素颗粒,这些小点不同于退行性黑素瘤典型的「胡椒粉样」。另外,大多数黑素瘤还可见黑素细胞性损害常见的其他皮肤镜改变,如色素性网状结构、褐色小点/小球等。

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编辑: 费杨虹虹

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