近期，韩国整形外科医生 JI Lee 等人在 ARCH FACIAL PLAST S 上报告了一例透明质酸注射式隆鼻术致眼动脉分支血管栓塞的病例，现介绍如下：
病例介绍
患者为一名 25 岁女性，在接受透明质酸注射式隆鼻术时随即出现头晕、恶心、眼窝疼痛及治疗区域肿胀感，已立即停止注射并局部给于透明质酸酶进行治疗。3 小时后，患者出现上睑下垂，诉有左眼视力减退及双眼复视。
就诊时查体，患者左侧鼻梁部暗红色瘀斑，左侧额部皮肤色泽改变，左眼上睑下垂，遮盖瞳孔上缘 1/3，左侧瞳孔轻微散大，结膜充血，左眼向右侧凝视运动受限（图 1）。
图 1 皮肤色泽改变及暗红色瘀斑发生在左侧滑车上动脉及内眦动脉支配区（前额、鼻背、眼眶内侧）
眼底检查见视网膜部分缺血（图 2），磁共振及脑血管造影未见异常。
图 2 眼底检查见视网膜部分缺血
根据病史、临床表现及辅助检查，该患者考虑为医源性左侧眼动脉分支血管栓塞，其临床表现是由于透明质酸填充剂栓塞眼动脉分支血管导致的支配区视网膜、眼内肌（瞳孔括约肌）、眼外肌、皮肤的急性缺血性损伤。
静脉给予皮质类固醇 2 周及广谱抗生素 1 周治疗，并局部皮肤外用表皮生长因子及抗生素软膏。治疗效果见图 3～5。
图 3 治疗 1 周后，患者上睑下垂及眼球运动受限情况得到明显改善，皮肤情况虽较就诊时严重，但正在逐步改善
图 4 治疗 2 周后，皮肤恢复情况良好，留有片状不规则红斑
图 5 6 个月后随访，皮损已正常愈合，患者复视情况也得到了改善
病例学习
为什么注射式隆鼻术会导致眼动脉分支血管栓塞，并最终导致上述临床表现？为了弄清楚这个问题，我们应从外鼻部血管构筑、填充物理化性质以及注射动力学等方面来学习。
面部的血运丰富，血管系统相互间吻合是普遍现象。外鼻部血供主要来源于颈外血管的面动脉和颈内血管的眼动脉。面动脉分为上唇动脉和内眦动脉，前者营养鼻小柱和鼻尖，后者沿鼻外侧上行，并沿途分出侧鼻动脉横行入鼻翼区，供应鼻翼及鼻背；眼动脉由眶内侧发出后，分为滑车上动脉和鼻背动脉，供应鼻根及鼻背，鼻背动脉也参与鼻尖真皮下血管网形成。
外鼻的血供存在两个吻合特点：同侧鼻背动脉与内眦动脉间存在吻合，两侧的动脉跨中线形成横行吻合。此外，颞浅血管、眶上和眶下血管系统也与上述血管间有直接或间接的吻合关系（见图 6）。
图 6 外鼻部血管构筑
行填充术时，若注射层次不正确，透明质酸可直接注射进入这些终末动脉，在压力超过动脉压且透明质酸量足够大的情况下，会产生与血流方向相反的逆向流动，这与颈部大动脉支架和内膜剥离手术中出现的栓子脱落顺血流栓塞远端脏器不同。因此，从理论上讲，面部任何部位的注射物都有可能通过误入血管，最终逆流入眼动脉系统。
由于眼动脉主干直径约为 2 mm，透明质酸凝胶颗粒的大小仅为 400 μm，因此透明质酸栓塞眼动脉的概率较低，多栓塞于直径更细的眼动脉分支，如视网膜中央动脉及其分支动脉。本例患者注射式隆鼻术经鼻根部注射，填充物可经滑车上动脉或鼻背动脉反流入眼动脉，并最终栓塞眼动脉分支血管，导致其支配区组织的缺血性损伤。
为了预防此类情况的发生，建议术者使用钝针或是套针来替代锐针，控制注射总量、回退式注射，以减少填充剂对血管的压迫。对于注射式隆鼻术而言，在鼻中线垂直进针，直达骨、软骨膜上回退式注射，且尽量避免在鼻侧面注射是一种可能安全的注射方法。
在注射中，一旦患者表现出疼痛明显和皮肤发白，要立即停止注射，尽可能吸出已经注射的透明质酸，通过局部热敷扩张血管来缓解症状。如果症状未缓解，应立即使用透明质酸酶，无论是直接注射到栓塞的血管内，还是局部皮下注射，都能减少坏死区域的面积。
回顾这个病例，及时发现透明质酸误入血管并立即采取相应的治疗措施是十分重要的。如果术者熟悉动脉栓塞的临床表现，及时的治疗将最大限度地减轻并发症的发生。
