行医笔记:一文读懂水疱性远端指炎

2019-02-18 23:11 来源:丁香园 作者:吴大兴
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近期,Kowtoniuk R 等在 JAMA Dermatol 上报告了一名儿童的右足第四趾出现紧张性大疱(见图 1),无自觉症状,损害在一天时间内迅速进展,面对该表现,您会考虑哪些可能的诊断,昆虫叮咬?接触性皮炎?烫伤?感染?

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图 1 患儿的临床皮损(图片来源:Kowtoniuk R 等,2018)

询问病史发现患儿近期有足背脓疱疮史,据此,作者考虑为水疱性远端指炎(Blistering distal dactylitis,BDD),细菌培养证实为金黄色葡萄球菌感染,经口服头孢氨苄治疗 10 天后,损害完全消退。

病例学习

BDD 是革兰氏阳性菌感染的表现,患者发病前常有局部外伤史如昆虫叮咬、擦破或烧伤,也可继发于鼻咽部、结膜或肛门的隐匿性感染,例如由挖鼻孔自身接种所致。最常见的病原体为 A 组乙型溶血性链球菌,少数为金黄色葡萄球菌。

与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)不同,BDD 的皮疹由局部细菌感染所致,因此可通过涂片或培养找到革兰氏阳性致病菌,而 SSSS 由远处细菌感染分泌的毒素所致,损害部位细菌培养通常为阴性。

临床表现

BDD 最常发生于儿童和年轻成人,老年人少见。本病可发生于免疫功能正常的患者,也可发生于免疫抑制者,多由金黄色葡萄球菌感染所致;或发生于糖尿病患者,多由 A 组乙型溶血性链球菌感染所致。

最常见的发病部位为手指远端指腹,可扩展至甲板游离缘的甲下区域,其他部位包括甲皱襞近端或侧缘、手掌或手背、脚趾和足部。损害多为单发性大疱,多发性大疱/糜烂提示为金黄色葡萄球菌感染。

皮损的临床特征为红斑基础上的椭圆形紧张性大疱,直径 10~30 mm,充满稀薄的浆液脓性疱液,周围绕以红晕,可出现中央糜烂。大疱通常无瘙痒、灼热或疼痛感,患者亦无发热和淋巴结肿大等全身症状。

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图 2 一例成人患者指背糜烂,金黄色葡萄球菌培养阳性(图片来源:Scheinfeld NS,2007)

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图 3 一例 10 岁儿童小指紫色大疱伴中央糜烂,培养 A 组乙型溶血性链球菌阳性(图片来源:Scheinfeld NS,2007)

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图 4 一例成人患者右手 2~5 指远端指垫的紧张性大疱(A&B);10 天后水疱干涸消退(C)(图片来源:Kollipara R 等,2015)

诊断与鉴别诊断

BDD 的诊断通常依据临床表现。本病的鉴别诊断包括摩擦水疱、昆虫叮咬、肢端银屑病、汗疱疹、婴儿肢端脓疱病、疱疹性瘭疽、过敏性接触性皮炎、刺激性皮炎、热损伤、脓疱疮、甲沟炎和异物反应。

其中,大疱性脓疱疮的水疱通常较 BDD 更为表浅;摩擦水疱有局部摩擦史,如穿着新鞋;疱疹性瘭疽有明显的自发性疼痛,BDD 对抗生素的治疗反应可与之鉴别,但两者可合并存在;掌跖脓疱性银屑病为密集的小脓疱,可有多层脱屑,细菌培养阴性。

治疗

BDD 的治疗包括剪破成熟大疱的疱壁进行疱液引流和外用抗生素。系统使用抗生素可预防病变的局部扩展,并预防本病传染给他人。

综上所述,BDD 是一种少见的大疱性疾病,应作为指尖大疱性损害的鉴别诊断,与脓疱疮相比,本病疱液相对清亮,往往不易判断为感染性水疱,但损害进展迅速,需尽早使用抗生素治疗。

参考文献

[1]      Kowtoniuk R, Bednarek R, Maroon M. Blistering Distal Dactylitis. JAMA Dermatol, 2018, 154(12):1480.

[2]      Scheinfeld NS. Is blistering distal dactylitis a variant of bullous impetigo? Clin Exp Dermatol, 2007, 32(3):314-3166.

[3]      Kollipara R, Downing C, Lee M, et al. Blistering Distal Dactylitis in an Adult. J Cutan Med Surg, 2015, 19(4):397-399.

[4]      Olivieri I, Scarano E, Padula A,et al. Dactylitis, a term for different digit diseases. Scand J Rheumatol, 2006, 35(5):333-340.

编辑: 费杨虹虹

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