品头癣论足癣——浅谈儿童皮肤癣菌病

2020-05-29 10:14 来源:丁香园 作者:王露
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皮肤癣菌病是由皮肤癣菌侵犯皮肤角质层、甲板、毛发等引起的一类浅部真菌病。既往国内外文献报道儿童皮肤癣菌的感染多由直接接触动物而引起。近年,我国城市家庭饲养宠物人群日益增多,儿童与宠物接触频繁、皮脂腺发育不全、自身抵抗力较成人低等因素,儿童皮肤癣菌病日益增加。先从头癣开始,进行简要介绍。

头癣

头癣指真菌感染头皮和头发所致疾病,常发生于青春期前儿童。主要表现为脱发、断发、头皮鳞屑伴瘙痒(见图 1)。分为白癣、黑点癣、黄癣和脓癣。脱发、头皮脓肿同时发现枕骨下和颈部淋巴结增大,应考虑脓癣的诊断。

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图 1. 6 岁男童,头部界限清楚的红肿痈状隆起,毛发脱落,表面小脓疱、脓痂

儿童头癣主要与斑秃和拔毛癖鉴别。斑秃表现为头发完全脱落,呈局限性片状,而头皮无改变。拔毛癖表现为形态奇异的头发脱失、表皮剥脱、毛囊周围瘀点,头发不同长度折断(见图 2)。脓皮病易误诊为脓癣,其他少见的如硬皮病、扁平苔藓、银屑病、红斑狼疮、汗孔角化、引起的脱发也需与头癣鉴别。

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图 2. 7 岁男童,片状不完全性脱发,可见残存毛发、断发

治疗方面,遵循「剃、洗、擦、煮、服」五字方针,外用抗真菌药因不能到达发干内的菌丝,因此不主张单独使用。选择口服抗真菌药,如:灰黄霉素、伊曲康唑、特比奈芬。需要注意的是,伊曲康唑治疗断发毛癣菌较灰黄霉素、特比奈芬效果差。

体癣

致病性真菌感染光滑皮肤引起的浅表性皮肤真菌感染。初起为红斑、丘疹,离心性扩大,形成一个或数个圆形、多环形斑片,表面有鳞屑,中央逐渐好转,边缘略隆起,可见小丘疹、毛囊性小脓疱(见图 3)。儿童体癣炎症反应较成人重。任何环状损害都可能模仿体癣。注意与环状肉芽肿、银屑病、类银屑病、结节病、二期梅毒、红斑狼疮相鉴别。

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图 3. 一例 5 岁男童,背部边界清楚的环状损害,边缘略微隆起,可见丘脓疱疹、鳞屑

面癣

面癣是面部皮肤癣菌感染,即发生于面部的体癣。儿童常见。皮损红斑、鳞屑,常单侧(图 4a-b),有时呈蝶状分布 (图 5a-b)。治疗方面,全身泛发、累及五官的腔口边缘、眉毛、睫毛、上唇部、外鼻孔等光滑皮肤部位的体癣,除外用药外,可口服特比萘芬或伊曲曲康唑 1~2 周。

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图 4.(a)7 岁女童右侧面部,边缘隆起、界限清楚的环形损害,其上可见丘脓疱疹、鳞屑、痂壳;(b)外用抗真菌药物 1 周后,皮损部分消退

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图 5.(a)3 岁女童,面部眶周蝶状分布的红色斑疹,中央略消退,边缘炎性反应重;(b)口服伊曲康唑 1 周后,皮损较前消退

股癣

股癣发生于腹股沟、会阴、肛门周围的皮肤癣菌感染,是特殊部位的体癣,儿童较少见。皮损为股内侧和腹股沟皱褶处的红斑鳞屑性皮疹(见图 6)。需注意与尿布皮炎(见图 7)和念珠菌病相鉴别。

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图 6. 一例 16 月龄女童,右大腿内侧界限清楚的多环状损害,中央消退,边缘隆起,表面附鳞屑

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图 7. 一例 7 月龄女婴,臀部、外阴片状淡红色斑,表面少量鳞屑

Majocchi 肉芽肿

Majocchi 肉芽肿 ( Majocchi’s granuloma) 又称皮肤癣菌肉芽肿、毛囊周围结节性肉芽肿,是毛囊内皮肤癣菌感染后所致的 深在性化脓性肉芽肿性毛囊炎。 

Majocchi 肉芽肿分为两种类型:一种毛囊周围炎型,表现为发生于光滑皮肤上类似于脓癣的深在性脓疱性体癣,局部有多数毛囊性或毛囊小结节性脓疱(见图 8a-b),结痂,脓性分泌物,伴有灼热、微痛感,一般无全身症状;

另一种常发生于免疫受损宿主的皮下结节型,表现为发生紫红色结节,可融合成斑块,局限于某一部位(见图 9)。多发生于因系统疾病长期口服激素、免疫抑制剂局部刺激或治疗不当,皮肤屏障功能破坏,菌丝侵入深部组织,形成肉芽肿改变。

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图 8. 1 岁女童,父母自行外用「皮炎平」治疗尿布皮炎 11 月,总量约 90 G,外阴、臀部、大腿可见毛囊小结节性、小脓疱,触摸浸润感明显

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图 9. 大阴唇及臀沟两侧皮肤见淡红色斑片,双股根部及臀部可见大小不一的紫红色结节(图片来自中国麻风皮肤病杂志)

难辨认癣

体癣因用药不当、误诊而外用强效或者超强效激素,可使皮疹无明显鳞屑、环状边缘模糊,表面渗出、痂壳等(见图 10a-b),称为难辨认癣。口服伊曲康唑,5 mg/(kg.d),1 周后,糜烂面愈合,痂壳部分脱落。

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图 10.(a)3 岁男童,鼻背、鼻唇沟、鼻孔周围斑块,表面糜烂、少量渗出、痂壳;(b)口服伊曲康唑 5 天后复诊,斑块基本消退,糜烂面愈合,痂壳脱落

甲癣

皮肤癣菌侵犯甲板所致。儿童不常见。念珠菌性甲真菌病常伴有甲沟炎,出现甲周红肿,可有少量渗液但不化脓(见图 11),本型在婴幼儿和儿童发病率略高,可能由于吮吸手指等因素。甲癣推荐口服伊曲康唑冲击疗法,5 mg/(kg.d),每个月服用 1 周,连续 3~5 月。

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图 11. 一例 4 岁女童,右手拇指末端指节皮肤潮红肿胀、脱屑,指甲变黄,甲板变脆,表面粗糙

足癣

儿童足癣发病率较低,可见鳞屑、皲裂,与特应性皮炎临床表现相似,需注意鉴别。此外,青少年跖部皮病的特点是支撑面发红、干燥、裂隙,容易与足癣混淆。

临床工作中,患者就诊前常自行滥用药物,导致皮损呈不典型,易误诊为湿疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎、盘状红斑、环状肉芽肿、银屑病等,临床医生应加强对儿童皮肤癣菌病的重视,提高对该病的辨识力度,认真询问病史和皮损检查,避免漏诊、误诊。

「文章内容仅用于学术探讨,供医疗专业人士阅读」

参考文献

  1. 郑婷, 于美玲等. 婴儿臀部肉芽肿 1 例并文献复习 [J], 中国麻风皮肤病杂志, 2013,29(10 ):636-637

  2. Bressan AL,Silva RS,Fonseca JC, et al. Majocchi's granulama[J].An Bras Dermatol,2011,86( 4) :797-798

  3. 马琳, 儿童皮肤病学 [M]. 北京:人民卫生出版社,2015:144

编辑: 费杨虹虹

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