脱发是皮肤科常见病。近期，来自美国的 Henning A 医生在 Int J Dermatol 的临床病理挑战版块报告了一例顶枕部规则的方形脱发病例，其脱发背后的病因往往容易被忽视，值得皮肤科医生共同学习。
病例简介
患者女，48 岁，主诉头皮方形脱发 2 周，患者的脱发最早由理发师发现，后来就诊。专科查体可见头皮顶枕部规则的方形脱发区，患者未诉瘙痒、疼痛或者触痛（见图 1）。
图 1. 患者就诊时头皮边界清楚的脱发
皮损病理检查
考虑到皮损可能为斑秃，病理见非瘢痕性非炎症性脱发，横断面切片提示几乎所有毛囊都处于退行期或休止期。免疫组化染色见毛囊周围只有极少的 CD4 阳性 T 细胞。病理医生给出的诊断包括斑秃、休止期脱发和普秃的非活动期。
图 2. 头皮活检的组织病理学检查，见毛囊处于静止期（原始放大倍数：2 倍）
图 3. 中倍镜下见一生长期毛囊，周围未见明显淋巴细胞浸润
图 4. 组织切片的 CD4 免疫组化染色，生长期毛囊周围未见明显 CD4 阳性细胞浸润
得到病理报告结果后，医生进一步追问患者病史。患者两月前因脑动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗，术后患者未诉不适。
诊断及治疗
诊断为放射性脱发，未给予特殊处理。
以往皮肤科医生常遇到因头颈部肿瘤放疗而导致的脱发患者，本例中所报道因使用 X 线透视定位进行内源性血管内介入治疗的病例报道较少。随着放射线定位下的颅内血管造影（见图 5）在中枢神经系统血管畸形的治疗中越来越常用，类似的病例报道也越来越多。
图 5. 利用 X 线透视定位介入治疗脑部动脉瘤（左下方为患者头颅部位接受 X 线照射）
该类型的脱发往往有自限性，以往曾报道一例患者行颅内血管造影后 2 周出现头皮顶枕部境界清楚的脱发（见图 6A），脱发最严重的部位与接受放射线照射剂量最大的部位重合（见图 6B），患者确诊后仅给予外用 5% 米诺地尔液处理，4 月后复诊见脱发部位头发恢复正常。
图 6. 头颅放射线造影致放射线脱发：（A）患者放射线造影后两周见头皮境界清楚的脱发；（B）放射线造影时不同部位的累及辐照剂量（越红的区域剂量越大，图片来源：28074164）
图 7. 四月后患者复诊时见脱发区域毛发正常生长
小结
尽管文献中报道的头颅放射线造影导致的片状脱发较少，但实际中该病并不罕见。因为很多患者不清楚头颅放射线造影过程中包含放射线，因此不会在就诊过程中主动提及曾行该治疗，这会造成皮肤科医生接诊时很难诊断放射线脱发，以往病例报道多在首诊时考虑斑秃。
以往文献的总结提示该病患者大多在做完脑血管栓塞术后出现形状规则的脱发，多无明显自觉症状，头皮也无明显炎症，脱发区域局限于放射线的部位，以上临床特点及病史有助于该病与斑秃进行鉴别诊断。
放疗后脱发属于放射性皮炎的一个亚型，发病机制主要是因为生长期毛囊对放射线极为敏感，尤其是那些正在分裂增殖的角质形成细胞，放射线照射致使毛囊进入休止期，导致休止期脱发。一般来讲，毛发一般会在毛囊受损后数天到数月不等的时间内脱落，然而脑血管介入手术所导致的脱发中，毛发多在毛囊受到放射线损伤后 2～5 周脱落。
组织病理学检查在放射性脱发的鉴别诊断中具有一定的价值，比如斑秃会见到毛囊周围有大量淋巴细胞浸润；此外，毳毛毛囊的增多也往往提示斑秃。但是单纯靠组织病理无法诊断该病，因此加强与病理科医生沟通，告知其最重要临床信息对得到正确诊断至关重要。
此外，神经科医生在施行该类手术前应提前告知患者术后出现局部脱发的可能性，并说明该脱发的暂时性，以避免给患者造成困惑。
参考文献：
1.Henning A, Aldridge N, Weaver J. Square alopecia on the vertex scalp. Int J Dermatol. 2020 Oct 31. Epub ahead of print. PMID: 33128459.
2.Verma S, Srinivas C, Thomas M. Radiation-induced temporary alopecia after embolization of cerebral aneurysm. Indian J Dermatol. 2014 Nov;59(6):633. PMID: 25484428
3.Ounsakul V, Iamsumang W, Suchonwanit P. Radiation-Induced Alopecia after Endovascular Embolization under Fluoroscopy. Case Rep Dermatol Med. 2016; Epub 2016 Dec 15. PMID: 28074164
