近期，印度学者 Agrawal P 在 Br J Dermatol 上报告了一例 8 岁女孩躯干四肢水疱、广泛性粟丘疹和瘢痕形成的病例，您考虑什么？
病例介绍
患者女，8 岁，躯干四肢水疱伴痒 18 个月，口腔和外阴也有皮损。患儿既往无皮肤、粘膜或牙齿异常，也无甲损害。
查体见紧张性水疱和大疱，基底不红，主要累及上肢、掌跖，面、颈部、躯干和四肢伸侧见广泛性粟丘疹伴瘢痕形成（见图 1a-c）。患儿趾甲缺如，但指甲大多未受影响。家族史无殊。
图 1. 治疗前的临床表现（a-c）；秋水仙碱治疗 9 个月后的临床表现（d-f）
患儿接受了口服泼尼松龙 1 mg/kg 治疗 8 个月，但改善不著。氨苯砜试验性治疗（50 mg/d）由于溶血性贫血而停药。
皮损组织病理学示表皮下水疱形成伴少量嗜酸性粒细胞（见图 2a）。福尔马林固定组织直接免疫过氧化物酶染色显示大疱顶部为 IV 和 VII 型胶原，提示致密板深部或真皮最上层水疱形成（见图 2b 和 c）。
图 2. HE 染色显示表皮下疱形成（a）；IV 型胶原染色定位于水疱顶部（b）；VII 型胶原染色显示水疱顶部存在 VII 型胶原（c）；盐裂正常人皮肤间接免疫荧光检查显示 IgG2 抗体在真皮侧线状染色（d）；采用人真皮提取物（右侧）和 140-kDa 免疫优势型重组 VII 型胶原（左侧）进行 Western blotting 见患者血清无 IgG2 反应性（e）；比较 VII 型胶原敲除皮肤（g）或层粘连蛋白 332（h）与正常人皮肤（f）的间接免疫荧光检查，患者血清中缺乏与 VII 型胶原或层粘连蛋白 332 缺陷皮肤结合的 IgG2
间接免疫荧光检查排除了抗核抗体，显示线状 IgG 反应性，循环 IgG2 自身抗体结合于盐裂皮肤真皮侧（见图 2d 和 e）。
采用人真皮提取物和培养的人角质形成细胞外基质，以及重组 VII 型胶原 NC1 结构域和层粘连蛋白-γ1 C 末端进行免疫印迹分析，显示 VII 型胶原全长及其重组 NC1 域无 IgG2 反应性（见图 2e）。
VII 型胶原缺陷皮肤间接免疫荧光检查（见图 2 g）未显示自身抗体结合于基底膜带（见图 2f）。层粘连蛋白 332 缺陷皮肤也未与这些抗体结合，提示同时涵盖 VII 型胶原和层粘连蛋白 332 的抗原表位（见图 2 h）。
对 COL7A1（编码 VII 型胶原）的所有 118 外显子和外显子-内含子边界进行分析未发现致病突变。这些结果排除了营养不良性大疱性表皮松解症。
综合上述证据，该患儿被分类为模仿 EBA 的 IgG2 介导的儿童表皮下自身免疫性疱病。给予患儿秋水仙碱（1 mg/d）治疗 6 个月，病情缓解（见图 1d-f）。目前停药 20 个月后病情无活动。
病例学习
表皮下自身免疫性疱病与针对真皮表皮结合处结构蛋白的自身抗体有关，获得性大疱性表皮松解症（EBA）的循环 IgG 自身抗体主要针对 VII 型胶原。
在本例中，通过突变分析和免疫印迹分析排除了其他鉴别诊断，如迟发型营养不良性 EBA、p200 类天疱疮或大疱性皮肤红斑狼疮，最终诊断为一种罕见的儿童表皮下自身免疫性疱病。
儿童期 EBA 常伴有粘膜损害，本病例显示了广泛的粟丘疹和萎缩性瘢痕形成，类似成人机械性 EBA。在文献报道中，唯一一种对秋水仙碱反应良好的表皮下自身免疫性疱病为 EBA，支持本例可能为一种未定型的儿童 EBA。
