行医笔记:掌跖银屑病

2017-08-29 23:50 来源:丁香园 作者:同心
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掌跖银屑病(Palmoplantar psoriasis,PP)是发生于掌跖部位的银屑病变型,可表现为多种临床类型,包括脓疱、鳞屑性斑块或两者的重叠。慢性斑块型银屑病的人群患病率为 1%~3%,其中 PP 占 3%~4%。

1. 临床表现

PP 可单独发生,也可发生于身体其他部位有银屑病损害的患者。PP 本身又表现为多种临床类型。本病最常见的表现为掌跖境界清楚的红色鳞屑性斑块(见图 1~2),可伴有脓疱、甲受累和疼痛性皲裂。尽管 PP 占体表面积较小,但由于疼痛和治疗抵抗,严重影响患者生活质量。

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图 1 掌部境界清楚的角化过度性红斑块伴皲裂

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图 2 跖部境界清楚的鳞屑性红斑块

掌跖脓疱病常见于 30~50 岁的女性,以掌跖表面脓疱为特征,可伴有疼痛性皲裂、瘙痒和灼热感(见图 3~4),1/3 的患者由于甲床受累而产生甲营养不良和甲毁形(见图 5)。掌跖脓疱病与吸烟和甲状腺功能障碍的关系密切。

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图 3 掌部红斑块伴成批出现的脓疱

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图 4 正在接受治疗的跖部脓疱性银屑病

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图 5 掌跖脓疱病甲改变(a),可见甲凹点、甲剥离、裂片状出血和甲营养不良(b)

连续性肢端皮炎是一种罕见类型,也称为匍行性皮炎,好发于中年女性,常在单指外伤或感染后发病。临床表现为指/趾远端红斑基础上的无菌性脓疱,逐渐向近端进展,引起甲营养不良和甲板脱落,甚至指骨结构破坏(见图 6~7)。

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图 6 累及手指远端和指甲的脓疱性炎症

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图 7 左手示、小指尖疼痛性脓疱和甲板分离

创伤、吸烟以及有些药物如锂剂、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、四环素类、抗疟药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、干扰素和特比萘芬可加重 PP 病情。

2. 组织病理学

银屑病损害的基本病理改变为角化过度、角化不全、颗粒层变薄或消失、Munro 微脓疡,表皮突延长和真皮乳头毛细血管扩张。掌跖脓疱病的组织病理学与脓疱性银屑病相同,表现为真皮内充满中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的脓疱(见图 8)。

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图 8 掌跖脓疱病的典型组织学示充满中性粒细胞的表皮内脓疱(HE 染色,10×)

3. 鉴别诊断

PP 应与手部湿疹、接触性皮炎、手足癣、毛发红糠疹(见图 9)和掌跖角化病相鉴别。掌跖脓疱病的鉴别诊断包括浅表真菌感染、细菌疹和汗疱疹。连续性肢端皮炎需与感染性甲沟炎、肠病性肢端皮炎、疱疹性瘭疽(见图 10)、皮肤粘膜念珠菌病(见图 11)以及恶性肿瘤继发感染相鉴别。

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图 9 毛发红糠疹足底的蜡样角化过度

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图 10 单纯疱疹病毒 2 型(HSV-2)感染所致的疱疹性瘭疽

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图 11 获得性肠病性肢端皮炎的手部损害

4. 治疗

PP 通常为慢性经过,缓解与加重交替。通常先外用药治疗,外用失败或病情加重时再使用系统治疗。

外用药治疗包括糖皮质激素、水杨酸、煤焦油、卡泊三醇、地蒽酚和润肤剂。系统治疗包括阿维 A、阿利维 A 酸、甲氨蝶呤、秋水仙碱、阿普斯特、生物制剂包括英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗等。

光疗包括各种类型的窄谱中波紫外线(UVB)、补骨脂素光化学疗法(PUVA)、308-nm 准分子激光治疗 PP 也有效。但有研究显示 NB-UVB 治疗掌跖脓疱病无效。

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编辑: 费杨虹虹

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