近日，来自比利时布鲁塞尔的 Le 医生等人在 Clin Exp Dermatol 刊文，报道了一例多发甲异常伴皮肤白斑的病例，一起来学习。
病例资料
患者为 36 岁非洲女性，诉甲疼痛，以指甲为主。体格检查示纵向线状黑甲、裂片状出血、甲游离缘 V 型缺口、薄而宽的纵向线状白甲，此外，左手食指营养不良更为严重（图 1a）。
图 1 数条纵向线性白甲，左手食指营养不良严重；皮肤点状色素减退斑；躯干弥漫性点状色素减退斑
患者线状白甲自青春期即存在，食指营养不良发生于 2 年前。同时可见躯干、大腿及上臂大量细小色素减退斑，无症状，始发于儿童期（图 1b）。患者诉其祖母和母亲有类似皮损，但无甲异常。
从两处指甲行活检，一处为远端甲母质，一处为远端甲床。远端甲床组织病理学示局灶性基底层上方表皮裂隙、多形核角质形成细胞、角化不良细胞和血管周围散在单一核炎性浸润（图 2）。
图 2 远端甲床/甲下皮环钻活检（HE 染色，×100）
同时甲表面刮屑行真菌学检查，PAS 染色发现大量假菌丝（图 3），真菌培养为白念珠菌。
图 3 甲板示大量假菌丝（PAS 染色，×200）
根据上述资料，患者最终诊断为 Darier 病和甲真菌病
病例学习
基底层上方棘层松解的鉴别诊断包括天疱疮、棘层松解性角化不良和 Darier 病。本例患者基底层上方棘层松解、甲改变和雪花样白斑，考虑为 Darier 病。Darier 病患者甲改变比例可高达 99%，通常见于病程 5 年后，表现为纵向红线和/或白线，从甲基底跨过甲半月延伸至游离缘，伴有脆甲、甲游离缘V型缺口、纵嵴、疼痛性甲分裂和甲下角化过度。
根据文献报道，异常甲数目大多为 2~3 个，多数为指甲。本例患者左手食指甲营养不良不具特异性，其他甲改变很典型，可见纵向线性白甲和黑甲，不过未见经典的纵向线性白甲和红甲，可能与患者肤色偏深有关。念珠菌或假单胞菌等微生物常侵犯异常的甲板，本例则为继发性念珠菌感染。
点状白斑（guttate leucoderma）最早在 1965 年报道，是深肤色人群 Darier 病的特殊临床表现。其组织病理学为黑素减少和黑素细胞减少，伴或不伴基底层上方棘层松解及角化不良。
Darier 病与 ATP2A2 基因突变相关，后者编码蛋白为肌浆内质网钙 ATP 酶亚型2（SERCA2）。这些突变可引起 E-钙黏素等黏附分子的水解或构象变化。E-钙黏素在黑素细胞和角质形成细胞之间的黏附以及黑素细胞向角质形成细胞间的转移中起重要作用。异常的 E-钙黏素与黑素细胞的树突丢失和凋亡有关，这或许可以解释点状白斑中的黑素和黑素细胞减少。
