系列病例:肝素诱发的出血性大疱性皮病

2018-10-11 23:48 来源:丁香园 作者:吴大兴
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肝素诱发的出血性大疱性皮病(Heparin-induced haemorrhagic bullous dermatosis,HBD)是肝素的罕见反应。近期,美加州大学洛杉矶分校里根医疗中心的 Snow SC 在 Clin Exp Dermatol 上报告了 5 例 HBD 典型病例,现介绍如下:

病例介绍

例 1,男,60 岁,因心房血栓开始接受持续普通肝素治疗 5 天后,患者腹部和手足出现多发的紧张性出血性大疱(见图 1a)。活检证实为充满红细胞的角层下水疱,无血栓、炎症或血管炎改变(见图 1b)。在换用华法林后,皮损在患者出院时消退。

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图 1 患者腹部的出血性大疱(a);角层下出血性大疱(b;HE 染色,40×)

例 2,女,68 岁,有房颤史,因疑似缺血性卒中开始接受持续普通肝素治疗,7 天后改用依诺肝素,随后小腿、上肢出现大量轻微触痛的血疱(见图 2a)。活检示表皮下大疱,无血栓、炎症或血管炎改变(见图 2b)。改用利伐沙班,3 周后随访时皮损完全消退。

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图 2 小腿出血性大疱(a);表皮下出血性大疱(b;HE 染色,40×)

例 3,男,64 岁,有控制良好的 HIV 感染和二尖瓣返流史,因左室动脉瘤和血栓形成开始接受依诺肝素治疗 9 天后,患者手足出现无症状的多发性血疱(见图 3),向心性发展至前臂和小腿。活检示表皮下出血性大疱,无坏死、血管炎或血栓形成的证据。皮损在停用依诺肝素后 1 周消退。由于华法林抗凝不充分,改用磺达肝素,皮损再次出现,停药 1 月后又消退。

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图 3 患者手部的出血性大疱

例 4,女,38 岁,有原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤史,由于左颈内静脉深静脉血管形成开始接受持续普通肝素治疗 7 天后,患者胸和外踝处出现 2 处紧张性血疱。活检证实为表皮下和表皮内出血性大疱,无血管炎或微生物感染的证据。患者改用达肝素治疗,大疱在出院后 1 周随访时消退。

例 5,女,72 岁,因房颤开始接受华法林和依诺肝素治疗 2 天后前臂出现直径 20 mm 的血疱(见图 4)。组织病理示表皮内水疱伴出血,无血管炎或微生物感染的证据。采用利伐沙班替代依诺肝素和华法林治疗,损害在 2 天内缓解。

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图 4. 患者前臂的血疱

病例学习

肝素诱发的皮疹可发生于 7.5% 的肝素制剂治疗患者,包括 I 型和 IV 型超敏反应、肝素诱发的皮肤坏死以及肝素诱发的危及生命的血小板减少症。发生于肝素注射部位以外的 HBD 由 Dyson 在 2004 年首次描述。

在文献报告中,HBD 主要见于老年男性,患者在开始接受肝素制剂(最常用的为依诺肝素)数天至数周后,躯干和/或四肢出现无症状性大疱。大疱通常在数日至数周内消退,而不论是否停用肝素治疗,鉴于这种自限性,患者可尝试继续接受肝素治疗。

本病实验室检查无特殊。组织病理显示为非炎症性角层下、表皮内或表皮下充满红细胞的大疱。

IBD 的发病机制不明。损害发生于注射部位的远隔部位,因此不太可能是肝素的局部反应。有人提出了多种假说,包括抗凝剂过量、超敏反应、外伤或特异质反应,但许多患者仅暴露于一种抗凝剂,多数无嗜酸性粒细胞或炎细胞浸润,对此,有人提出外伤与四肢毛细血管脆弱可能共同导致了 IBD 的发病。

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编辑: 费杨虹虹

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