行医笔记:特发性点状白斑的治疗选择

2018-11-17 01:15 来源:丁香园 作者:吴大兴
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特发性点状白斑(Idiopathic guttate leukoderma)又称特发性点状色素减少症(Idiopathic guttate hypomelanosis,IGH),是一种常见的获得性白斑病,患病率随年龄增长而升高。本病通常无需治疗,但少数患者出于美观而有治疗愿望,本文总结了 IGH 的现有治疗选择:

1. 病因与发病机制

IGH 的确切病因尚不明确,但老年性退化、长期紫外线暴露、遗传、黑素细胞体细胞突变、外伤、自身免疫病和局部黑素生成抑制等因素被认为与 IGH 的发病有关。

2. 临床表现

本病患病率在 20 岁以前为 7%~29.8%,31~40 岁为 47%,在 41~50 岁为 80%,在 81~90 岁为 97%。损害通常位于日光暴露部位,例如前臂伸侧和胫前,偶可泛发全身,但很少累及面部。Shin 等统计的部位分布以四肢远端多见,面颈部少见(见图 1)。

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图 1  IGH 损害的部位分布(改编自:Shin MK 等,2011)

皮损表现为散在分布的圆形或卵圆形瓷白色斑疹,数十至上百个不等,边缘清,表面光滑无鳞屑,直径 0.5~6 mm(见图 2),通常不会显著变大或融合,在极少数病例中,损害可增大至 2.5 cm。

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图 2 躯干部位的多发性 IGH 损害(图片来源:Shin MK 等,2011)

IGH 的临床鉴别诊断包括特发性斑状色素减少症、白癜风、白色糠疹、结节性硬化、硬化萎缩性苔藓、点滴状硬斑病、花斑癣和炎症后色素减退等。

3. 治疗选择

(1)皮损内注射糖皮质激素

Falabella 等(1987)开展的一项小型研究(n = 15)采用皮损内注射曲安奈德,每月一次,共 3 个月,46.67% 的患者获得了良好的疗效,但无长期随访数据,鉴于存在皮肤萎缩等风险,应慎用。

(2)外用维甲酸类

Pagnoni 等(1999)在 40 例白人患者中开展了一项队列研究,采取外用 0.025% 维 A 酸 1 周,然后浓度增加至 0.05% 再用 1 周,最后增加至 0.1% 浓度继续治疗,总疗程为 4 个月。治疗 2 月后开始复色,4 月后 IGH 损害完全消失。外用维 A 酸治疗 IGH 似乎安全、有效。

(3)钙调磷酸酶抑制剂

Asawanonda 等(2010)采用 1% 吡美莫司乳膏,每日两次,治疗 8 周(n = 4),3 例患者显示临床改善 25%~75%。Rerkinmitr 等(2013)采用 0.1% 他克莫司软膏,每日两次,治疗 6 个月(n = 26),11% 的患者获得了一定程度的复色。外用钙调磷酸酶抑制剂治疗本病似乎安全、有效。

(4)化学剥脱

Ravikiran 等(2014)采用 88% 苯酚点涂治疗 20 例患者的共 139 处 IGH 损害,每月一次,共 2 次,64% 的损害显示复色,近一半的患者改善超过 75%。外用 88% 苯酚治疗本病简单、有效,但有存在结痂时间长、炎症后色沉、溃疡、继发感染和瘢痕等风险,苯酚还具有心脏毒性。

(5)液氮冷冻

Ploysangam 等(1990)采用冷冻探头单次接触 10 秒治疗 87 处 IGH 损害,所有损害均起疱,90.8% 的损害在 6~8 周内完全复色,随访 10 月,疗效保持良好。Kumarasinghe(2004)采用单次接触 3~5 秒治疗 15 处损害,仅 1 处损害起疱,所有损害均复色良好。

(6)浅表皮肤磨削

Hexsel 等(1999)采用单次浅表皮肤磨削治疗 20 例 IGH 患者,转速为 1~1.5 万 rpm,目标深度为接近真皮乳头而不引起出血。治疗区结痂在 10 天内脱落,局部发红持续 3 个月后恢复正常或略有色沉,80% 的患者获得满意复色。该项治疗应由有经验的操作者开展。

(7)点阵二氧化碳激光

Shin 等(2013)采用点阵二氧化碳激光单次治疗 40 例 IGH 患者,42.7% 的患者在 2 月后获得临床改善 75% 以上,半数患者改善 51%~75%。Goldust(2013)采用点阵二氧化碳激光治疗 240 例患者,47.9% 的患者获得临床改善 75% 以上。该疗法的依从性高于外用药,无严重不良反应,主要副作用为疼痛、灼热感、炎症后色沉和红斑。

(8)非剥脱性激光

Rerknimitr 等(2015)采用点阵 1550-nm 钇/铒激光玻璃纤维激光治疗 30 例患者的共 120 处 IGH 损害,每 4 周一次,连续 4 次。60% 的损害临床改善超过 50%。在深肤色患者中,非剥脱性点阵激光可作为剥脱性点阵激光的替代治疗,降低炎症后色沉的风险。

(9)308nm 准分子激光

在 Gordon 等(2016)开展的一项半身对照研究,6 例患者接受了 308nm 准分子激光治疗,每周两次,共 12 周。所有患者在治疗过程中均报告了改善,3 例患者在研究结束时完全复色,与基线和未治疗的损害相比,准分子激光治疗疗效显著。

综上所述,现有研究显示皮损内注射糖皮质激素、外用维 A 酸、外用钙调磷酸酶抑制剂、化学剥脱、冷冻、浅层皮肤磨削术、308nm 准分子激光、剥脱性或非剥脱性激光治疗 IGH 有效,但仍缺乏高质量循证医学证据,应结合患者实际情况,综合评估治疗的获益-风险。

参考文献

[1]       Juntongjin P, Laosakul K. Idiopathic Guttate Hypomelanosis: A Review of its Etiology, Pathogenesis, Findings, and Treatments. Am J Clin Dermatol, 2016, 17(4):403-411.

[2]       Shin MK, Jeong KH, Oh IH, et al. Clinical features of idiopathic guttate hypomelanosis in 646 subjects and association with other aspects of photoaging. Int J Dermatol, 2011, 50(7):798-805.

[3]       Gordon JR, Reed KE, Sebastian KR, et al. Excimer Light Treatment for Idiopathic Guttate Hypomelanosis: A Pilot Study. Dermatol Surg, 2017, 43(4):553-557.

编辑: 费杨虹虹

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