反向型银屑病（Inverse psoriasis，IP）也称为屈侧银屑病或间擦性银屑病，它是斑块型银屑病的变型之一，好发于身体皱褶部位，特别是腋窝、肛门生殖器和乳房下等部位，有别于寻常型银屑病好发于伸侧部位的特征。
1. 临床表现
在临床上，IP 表现为境界清楚的红色斑块（见图 1），最常见的部位为腹股沟，其次为腋窝、乳房下皱褶、肛周、脐凹和耳后，肘窝、腘窝、指间隙和外阴也可受累。
图 1. 乳房下 IP 表现为境界清楚的红色斑块伴细碎脱屑（图片来源：Micali G 等 2019）
图 2. 肛周 IP 表现为对称性红色斑块伴轻微脱屑（图片来源：Micali G 等 2019）
图 3. 婴儿腋窝 IP 表现为轻微脱屑的红色斑片（图片来源：Micali G 等 2019）
图 4. 腘窝 IP 表现为湿润而有光泽的红色斑片（图片来源：Micali G 等 2019）
图 5.（A）腹股沟 IP；（B）皮肤镜示红斑基础上均匀分布的「红点」（10×）；（C）皮肤镜示典型的灌木样毛细血管（150×）（图片来源：Micali G 等 2019）
IP 可为个体患者银屑病损害的唯一部位，但更多地伴有其他部位典型的斑块型银屑病。与斑块型银屑病不同，IP 的白色鳞屑很少或缺乏，皮损表现湿润、光滑而有光泽。
在婴儿中，IP 常表现为尿布区境界清楚、略微隆起的红色斑块，通常累及腹股沟，称为「尿布银屑病」。常继发浅表糜烂和浸渍，引起剧烈瘙痒、刺激和疼痛。
由于皮损湿润，为微生物生长提供了理想的环境，IP 部位常出现细菌和真菌（特别是念珠菌）继发感染。反过来，皱褶部位的细菌定植也可诱发 IP 发作。
2. 诊断
IP 的诊断通常基于临床表现，体格检查应包括皮肤皱褶以外部位包括粘膜，以检查银屑病的其他受累部位。甲和关节受累以及银屑病家族史可进一步支持诊断。
在少数病例中，IP 为银屑病的唯一表现，此时诊断困难，可能需要活检。在病理下，IP 的表现与典型的斑块型银屑病相似，包括表皮增生和表皮突延长，伴有棘层肥厚、角化不全、颗粒层减少，可出现 Munro 微脓疡和 Kogoj 微脓疡。与典型损害相比，IP 的表皮增生更轻，而海绵水肿更明显。
3. 鉴别诊断
IP 需与好发于皱褶部位的其他红色皮疹相鉴别，但在损害仅为孤立性或少数时，鉴别诊断困难，常需实验室或组织病理检查辅助诊断。
（1）间擦疹（Intertrigo）由皮肤之间摩擦刺激引起，好发于肥胖者或运动员，其他诱因包括潮湿、多汗、卫生习惯不良、穿着毛织品和合成纤维，临床表现为红斑、浸渍、糜烂和裂隙。
（2）股癣（Tinea cruris）由皮肤癣菌感染所致，发生于腹股沟，表现为暗红色斑块伴环状隆起性边缘和脱屑，在念珠菌感染时周围可出现卫星丘疹或脓疱。真菌镜检可确诊。但 IP 也常合并真菌感染。
（3）红癣（Erythrasma）由微小棒状杆菌感染所致，表现境界清楚的红褐色斑片，Wood 灯检查显示珊瑚红色荧光（见图 6），细菌培养阳性可确诊。
图 6. 腹股沟境界清楚的褐色鳞屑性斑块，但密闭的间擦部位未受累；（B）伍德灯示鲜艳的珊瑚红色（图片来源：Miller SD 等 2004）
（4）脂溢性皮炎（Seborrheic dermatitis）也可发生于皱褶部位，表现为红斑、糜烂和浸渍，损害表现可见油腻的红色鳞屑有助于鉴别，但也可能不出现鳞屑。鼻唇沟和头皮等典型好发部位同时受累可支持诊断。
（5）扁平苔癣（Lichen planus）也可累及皱褶部位而模仿 IP，患者其他部位典型的皮肤和/或粘膜损害，以及 Wickham 纹可支持诊断，组织病理检查可确诊。
（6）接触性皮炎（Contact dermatitis）也可发生于皱褶部位，主要由接触除臭剂、香水、有色合成材质的内衣所致，表现为境界不清的红色斑片和水疱。
（7）其他 可表现为间擦部位斑片、斑块的其他皮肤病，包括特应性皮炎、毛囊角化病、家族性良性天疱疮、乳房外 Paget 病、胰高血糖素瘤综合征、肠病性肢端皮炎（见图 7）和 Langerhans 细胞组织细胞增生症也需与 IP 相鉴别。在生殖器受累的病例还应与 Zoon 浆细胞性粘膜炎和 Queyrat 增殖性红斑相鉴别。
图 7. 肠病性肢端皮炎患儿腹股沟红色鳞屑性脓疱疹（图片来源：Nistor N 等 2016）
4. 治疗
由于受累部位特征的差异，包括 IP 的病变皮肤通常更薄、更容易出现局部副作用、皮肤互相接触可能形成封包效应，故 IP 的治疗与斑块型银屑病有所不同。
外用糖皮质激素和外用免疫调节剂是最常用的疗法（见表 1），但有关 IP 的外用或系统治疗的疗效和安全性证据水平较低。美国银屑病基金会指南推荐 IP 的一线疗法为外用弱效至中效糖皮质激素。长期外用治疗（＞4 周）可外用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司或吡美莫司、维生素 D 类似物。
参考文献
[1] Micali G, Verzi AE, Giuffrida G, et al. Inverse Psoriasis: From Diagnosis to Current Treatment Options. Clin Cosmet Investig Dermatol, 2019, 12(12): 953-959.
[2] Miller SD, David-Bajar K. Images in clinical medicine. A brilliant case of erythrasma. N Engl J Med, 2004, 351(16): 1666.
[3] Nistor N, Ciontu L, Frasinariu OE, et al. Acrodermatitis Enteropathica: A Case Report. Medicine(Baltimore), 2016, 95(20): e3553.
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