刘维达教授:从指南看抗真菌的药物选择

2018-10-18 15:00 来源:丁香园 作者:
字体大小
- | +

>> 点击观看刘维达教授第一期精彩内容<<

在上一期的节目中,我们有幸邀请到了中国医学科学院皮肤病医院的刘维达教授为我们梳理了皮肤病领域的各类常见抗真菌药以及三类常见真菌的药敏谱。今天,我们接着请刘教授从指南的角度谈谈临床实战中的抗真菌药物选择。

>> 点击观看刘维达教授本期精彩内容<<

皮肤癣病

在 2008 年《头癣诊疗指南》中,系统治疗的口服药推荐包括伊曲康唑、灰黄霉素、特比萘芬,尤其对于儿童头衔,从疗效及安全性角度来说,伊曲康唑及特比萘芬均优于灰黄霉素。这三种药也同样在 2014 美国家庭医生协会(AAFP)中得到了推荐。

2012 年《手癣和足癣诊疗指南》中,推荐的系统治疗药物为伊曲康唑和特比萘芬,但对于初发的、轻症的,推荐首先采用外用药物治疗。

2008 年《体股癣诊疗指南》中,推荐的系统治疗药物也是伊曲康唑和特比萘芬,用药指征与手足癣类似,即外用药效果不佳、泛发或反复发作者,同时还包括免疫功能低下及糖尿病患者。

对于复杂性皮肤癣菌病,还可采用外用+口服的「1+1」疗法,如口服一周伊曲康唑,外用一周特比萘芬,这样既兼顾了口服的抗菌活性和深在性感染的储集性,也兼顾了外用的快捷性。

2015 年《中国甲真菌病诊疗指南》的推荐是,系统治疗包括伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑,而较多临床研究表明氟康唑治疗甲真菌病的临床和真菌学治愈率均明显低于伊曲康唑或特比萘芬,故不推荐其作为一线治疗。相比之下,1996 年美国甲真菌病指南推荐的还包括灰黄霉素和酮康唑,但灰黄霉素的疗程太长,同样有肝损,还有造血细胞抑制,光毒性/光敏性反应,这些比伊曲康唑、特比萘芬的毒性大的多;酮康唑现主要用于其他发展中国家。

尽管临床医师大都知道用伊曲康唑间歇冲击(成人及 2 岁以上儿童)或特比萘芬连续使用来治疗甲真菌病,但实际上疗程是不足的,究其原因,往往是担心肝损的副作用。然而无论是伊曲康唑还是特比萘芬,造成肝酶升高的概率不超过 1/3000,且抗真菌药的肝损并非剂量依赖性,而是在于患者有无肝酶 P450 的结合位点。

念珠菌病

念珠菌病方面,2011 年《黏膜念珠菌病治疗指南》推荐口咽部念珠菌病的首选治疗方案包括伊曲康唑、氟康唑、克霉唑。对于 HIV 感染的患者预防性使用伊曲康唑等可降低口咽部念珠菌发病率及复发率;对于外阴阴道念珠菌病(VVC),推荐伊曲康唑及氟康唑治疗,但是氟康唑对 VVC 排名第二(第一位白色念珠菌)的光滑念珠菌疗效并不好,因此如果是光滑念珠菌所致复发性外阴阴道念珠菌病(RVVC),选择氟康唑就是错误的。总体而言,在不愿意做培养和药敏的情况下,使用伊曲康唑是更为稳妥的方法。

隐球菌病

隐球菌病方面,2010 年《隐球菌感染诊治专家共识》推荐,对于有轻到中度隐球菌肺部感染症状的患者可以考虑伊曲康唑等治疗。若出现重度症状且严重免疫抑制,则应等同于中枢神经系统(CNS)隐球菌感染治疗,此类治疗方案包括诱导及巩固治疗,诱导可采用两性霉素 B 联合氟胞嘧啶;巩固治疗可选用伊曲康唑或氟康唑。继发性皮肤隐球菌感染的治疗同 CNS 感染,原发性皮肤隐球菌感染可采用氟康唑,部分病例使用两性霉素 B,必要时手术治疗。

其他浅表真菌病

2016《孢子丝菌病诊疗指南》推荐伊曲康唑为皮肤孢子丝菌病的首选药物,特比萘芬作为伊曲康唑不耐受时使用。既往曾首选碘化钾治疗,但由于不良反应较多,已不再作为一线。

2008 年《马拉色菌相关疾病诊疗指南》在系统治疗中推荐皮损面积大、持续时间长、单独局部外用治疗失效时使用伊曲康唑、氟康唑、酮康唑治疗,尤其是广泛脂溢性皮炎的皮损,由于伊曲康唑高亲脂性,因此在有明确真菌感染证据时更佳适用。

2014《IDSA 皮肤与软组织感染诊疗指南》中提到一项意见,即:酵母菌和霉菌仍然是合并顽固性和反复发热和中性粒细胞减少的感染的主要原因,因此经验性抗真菌治疗应加入抗菌治疗方案,推荐使用氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。但在拿不到真菌培养结果的时候,从药效及经济角度更应该选择伊曲康唑,而非上述三种。

总结

与外用抗真菌药相比,口服抗真菌药的抗菌彻底,复发率低,疗程更短,患者依从性更高,已成为大多数真菌疾病的首选治疗。在诸多口服抗真菌药中,需根据患者的实际情况选择用药。

编辑: 刘明

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论