新西兰学者 Tan 在 Australas J Dermatol 上报告了 3 例以环形红斑为局部复发性病变首发表现的乳腺癌女性，现介绍如下。
病例报告
病例 1，女，58 岁，有乳腺癌家族史，诊断为左侧炎症性乳腺癌伴腋窝淋巴结病。活检证实为高级别浸润性导管癌（IDC），免疫组化显示人表皮生长因子受体 2（HER 2）阳性，雌激素（ER）和孕激素（PR）受体阴性。放射学成像发现了疑似转移的实性肝损害（IV 病变）。
患者开始接受 4 个疗程的多柔比星和环磷酰胺（AC）新辅助化疗，反应良好。实施了左乳房切除术和腋窝淋巴结清除术。组织学显示 35 mm 中分化 IDC 伴广泛性真皮淋巴管间隙浸润， 在 23 个切除淋巴结中 14 个肿瘤浸润阳性。
该患者另外接受了 2 个疗程的辅助化疗，然后接受曲妥珠单抗维持治疗。还在肝脏部分切除后接受了左胸壁和左锁骨上窝放疗。进一步接受了 12 周疗程的紫杉醇和曲妥珠单抗维持治疗共 8 个月。
9 个月后，左胸壁出现轻度瘙痒性环形红斑，伴隆起的活动性边缘（见图 1）。皮损中央活检显示日光性弹性组织变性和轻度慢性浅表性炎症。
接受了弱效糖皮质激素外用治疗但无反应。由于临床疑似体癣而经验性外用抗真菌剂。皮屑检查阴性。皮疹进展变大，边缘硬结增多。未发现特异性乳房结节或任何腋窝淋巴结病。分期扫描未显示任何远处转移的征象。
图 1. 病例 1 – 左乳房切除术疤痕上的环形红斑伴活动性硬结性边缘
皮肤多处活检证实了真皮淋巴间隙内存在 IDC（见图 2）。HER2 免疫染色强阳性（见图 3）。患者开始接受长春瑞滨和曲妥珠单抗治疗复发性病变，反应良好。
图 2. 环形红斑活检。所有 3 例患者均显示了相似的结果，即浸润性导管腺癌广泛性淋巴管弥散（箭头）
图 3. 组织学显示人表皮生长因子受体 2 染色阳性（箭头）
病例 2，女，54 岁，被诊断为右乳房 IV 期高分级 IDC。放射学分期证实了存在肝和骨转移。肿瘤免疫组化示 HER2 阳性，ER 和 PR 阴性。
开始接受姑息化疗和 4 个周期的 AC 化疗，然后接受紫杉醇和曲妥珠单抗治疗。临床和放射学均出现好转征象。在 3 个月后停止紫杉醇和曲妥珠单抗治疗。
3 个月后，出现了右乳房无症状性逐渐扩大的环形红斑，伴隆起的活动性边缘（见图 4）。线状丘疹向下扩展至右臂。乳房检查未发现任何可疑结节，也不存在腋窝淋巴结病。
图 4. 病例 2 – 右乳房环形红斑伴线状丘疹向下扩展至右臂
考虑亚急性皮肤型红斑狼疮，但抗 Ro 和其他自身抗体均阴性。胸壁和右臂多处活检的所有标本均显示 IDC 真皮淋巴浸润，HER2 免疫染色强阳性。考虑到病情进展，接受了长春瑞滨和曲妥珠单抗治疗。
病例 3：女，67 岁，有乳腺癌家族史，被诊断为左乳房炎症性 IIIC 期 IDC 伴同侧锁骨上淋巴结病。存在一处 13×9 cm 大的肿瘤，免疫组化染色为 HER2 阳性、ER 和 PR 阴性。放射学分期未显示任何远处转移。
患者接受了 5 个疗程的 AC 新辅助化疗，然后接受了左乳房切除术和左腋窝淋巴结切除术。组织病理学示肿瘤分化低，广泛性真皮淋巴血管间隙浸润，切缘净但所有切除的腋窝淋巴结均受累。
开始 4 个疗程的多西他赛和曲妥珠单抗辅助化疗，然后接受曲妥珠单抗维持疗法 4 个月。患者还接受了辅助放疗。
9 个月后，患者重建的左胸壁出现了无症状性不断扩大的环形红斑，伴隆起的活动性边缘（见图 5）。乳房检查未显示任何可疑结节或淋巴结病。放射学成像未显示任何转移性病变。
图 5. 病例 3 – 左乳房切除术和皮瓣修复疤痕处的环形红斑。皮疹上方的蓝点示活检部位
多处活检显示了与以上两例相似的结果，即真皮内高分级 IDC 淋巴浸润，HER2 免疫染色阳性，ER 和 PR 染色阴性。开始接受口服卡培他滨和兰帕替尼治疗。
病例学习
此前尚未描述以环形红斑为唯一表现的复发性乳腺癌。
3 例病例的共同特征为炎症性乳腺癌，病变为高分级 IDC，HER2 阳性、ER 和 PR 阴性，接受了相似的化疗（均接受过紫衫烷和曲妥珠单抗）；环形红斑为复发性病变的首发体征（内脏或淋巴结部位无复发）；癌细胞侵犯真皮内淋巴管。
该表现与炎症性乳腺癌的皮肤体征不同，后者常表现为乳房肿大伴弥漫性红斑，皮肤表面「橘皮样」外观。在恶性肿瘤背景中描述的环形红斑常为离心性环状红斑或匍行性环形红斑。
离心性环状红斑是对感染、药物或癌症相关性抗原的反应，据报告可为乳腺癌的首发体征。匍行性环形红斑是一种副肿瘤现象，最常与肺、乳腺、胃或食管癌相关，其特征为多发性环形皮疹，进展迅速，以「木纹或斑马样模式」扩散。
在乳腺癌的背景中，已报告了亚急性皮肤型红斑狼疮样回形红斑与转移性乳腺癌有关。曾报告 1 例女性在诊断乳腺癌前 2 年出现了环形红斑，根治性乳房切除术后立即消失但在疾病复发时再次出现。
紫衫烷类可导致各种药疹，包括荨麻疹、固定性药疹和肢端红斑。使用多西他赛时还报告了狼疮样环形红斑伴抗 Ro 抗体阳性。尽管曲妥珠单抗的皮肤反应罕见，也曾报告超敏反应。
在 3 例病例中，环形红斑与化疗之间缺乏时间关联使得药物反应的可能性不大。最初考虑病例 2 可能为副肿瘤性皮疹，但抗 Ro 抗体为阴性。
所有 3 例恶性肿瘤均表现为炎症性高分级 IDC，已知 IDC 为一种倾向于侵犯淋巴管和早期转移扩散的侵袭性疾病。另外，已知 ER/PR 阴性和 HER2 阳性肿瘤的结局较 ER/PR 阳性和 HER2 阴性者更差。这些癌症分化更低、分裂细胞分数更高、更早转移至脑和肝脏部位、生存期更短。
推测皮疹的环状形态可能由初始化疗的调节作用所致：初次治疗后存活的癌细胞群发生了耐药，开始侵犯真皮淋巴管，表现为具有隆起的活动性边缘的环形红斑。
环形红斑是乳腺癌的一项尚未被公认的疾病复发体征，对硬结性边缘进行活检有助于诊断复发性恶性肿瘤，从而能够早期开始化疗。
